三维适形放疗治疗食管癌术后纵隔淋巴结转移的临床观察

【摘要】 目的 观察三维适形放疗（3 dCRT）食管癌术后纵膈淋巴结转移的疗效及毒副反应。方法 对安阳市肿瘤医院收治的48例胸中段食管癌术后纵隔淋巴结复发患者采用3 dCRT，常规分割，放疗剂量2 Gy/次，5次/周，总剂量50～60 Gy/25～30次，5～6周。结果 48例食管癌术后纵隔淋巴结复发患者全部于治疗后1个月行胸部CT或颈部彩超检查，完全缓解（CR）27例，部分缓解（PR）9例，稳定（SD）7例，进展（PD）5例。总有效率（CR+PR）75.0%。所有患者均得到回访，1、2、3年生存率分布为91.7%、63.2%、45.8%。毒副反应主要为急性放射性食管炎、放射性气管炎，全组未出现放射性皮炎，恶心、呕吐和骨髓抑制等。结论 3 d-CRT治疗食管癌术后纵膈淋巴结转移安全有效。

【关键词】食管癌；纵膈淋巴结；三维适形放疗；疗效

我国是食管癌的高发区，发病率和病死率均占恶性肿瘤的第四位。在综合治疗策略的方案中，手术仍占主要地位，而术后放疗是改善患者生存的重要辅助治疗^[1]。以普通x线模拟定位机及食管钡餐造影为基础的二维治疗计划系统曾经在食管癌放射治疗中发挥了主要作用，导致部分病灶照射的脱漏和剂量的不足以及食管周围重要器官受照射体积的增加，从而增加了局部复发和淋巴结转移的几率^[2]。我院采用三维适形放疗（three dimensional conformal radiotherapy，3 dCRT） 治疗食管癌术后食管气管沟淋巴结转移患者，疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析自2008年6月至2009年6月，对安阳市肿瘤医院收治的48例胸中段食管癌术后放疗后纵隔淋巴结复发患者，其中，男41例，女7例，年龄39～74岁，平均年龄（53.7±14.6）岁。按照1997年UICC食管癌国际TNM分期标准，术后首程放疗时分期：Ⅱa期4例，Ⅱb期9例，Ⅲ期13例，复发淋巴结最多见为气管食管沟，其次为隆突下。所有患者均采用3 d-CRT技术放疗，11例患者在放疗中加用替加氟化疗增敏。随访时间自放疗开始至至2012年6月，中位随访时间为16.5个月（10～38个月）。

1.2 3 dCRT方法

采用WDVE-6 MV电子直线加速器及WDVE-XKY808立体定向适形放疗系统。体模固定体位后螺旋CT薄层增强扫描，获取定位图像后在三维治疗计划系统内勾画出病灶及重要器官的轮廓，经治疗计划系统制定放疗计划并进行剂量优化，确认①肿瘤靶体积（GTV）、临床靶体积（CTV）和计划靶体积（PTV）的确定：增强CT或结合PET-CT所显示的纵隔复发淋巴结为GTV，GTV外放5～8 mm为CTV，CTV外放5 mm为PTV。不行淋巴引流区的预防照射，放疗剂量2 Gy/次，5次/周，总剂量50～60 Gy。危及器官剂量限制：气管受量<70 Cy，双肺V20≤25%～30%，平均肺受量≤16～18 Cy；脊髓Dmax≤45 Gy。使90%的等剂量线包含全部PTV，以90%等剂量线作为处方剂量，PTV内的最大剂量不超过110%。采用多叶光栅技术照射，以Elekta直线加速器6 MV X线实施放疗，放疗开始时拍摄验证片，放疗15～20次行CT复位，放疗结束后行增强CT检查，以评价疗效。

1.3 疗效标准及毒副反应评定

按RESIST实体瘤客观疗效评价标准，分为完全缓解（CR）。部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD），以CR+PR计算有效率。正常组织急性毒副反应按RTOG急性放射损伤分级标准评价，晚期毒副反应按RTOG/EORTG晚期放射损伤分级方案评价。

2 结果

48例全部于治疗后1个月行胸部CT或颈部彩超检查，完全缓解（CR）27例，部分缓解（PR）9例，稳定（SD）7例，进展（PD）5例。总有效率（CR+PR）75.0%。所有患者均得到回访，1、2、3年生存率分布为91.7%、63.2%、45.8%。毒副反应主要为急性放射性食管炎、放射性气管炎，其中放射性食管炎I～Ⅱ级为25.0%（12/48），Ⅲ～Ⅳ级反应为8.3%（4/48）。放射性气管炎发生率10.4%（5/48），全部为I～Ⅱ级；全组未出现放射性皮炎，恶心、呕吐和骨髓抑制等。

3 讨论

手术治疗是食管癌的首选治疗方法之一，但单纯手术效果较差，手术后失败的主要原因是复发和转移。如何降低局部复发和转移，从而提高生存率，成为国内外学者研究的热点。食管癌根治术后纵隔转移患者再次手术比较困难，放疗为其主要治疗手段，常规放疗效果较差的主要原因是布野的局限和盲目性，不能很好地避开敏感组织，因此难以提高治疗剂量，加之术后血运较差。放疗不敏感，只有增加剂量才能取得较好的效果。三维适形放疗充分利用现代加速器技术、计算机技术和影像学技术，对病变和剂量进行精确定位和定量，使放疗进入了精确定位、精确摆位和精确治疗的新阶段^[4，5]，其目的是提高放疗增益比，最大限度地将放射剂量集中到病变区，杀灭肿瘤细胞而使周围正常组织和器官少受或免受照射^[6]。本组资料结果显示：48例患者总有效率75.0%，1、2、3年生存率分布为91.7%、63.2%、45.8%。毒副反应主要为急性放射性食管炎、放射性气管炎，未出现放射性皮炎，恶心、呕吐和骨髓抑制等，疗效满意。总之，三维适形放疗协同化疗治疗食管癌术后纵隔转移是一种较好的治疗方法，具有疗效好、疗程短等优点，能取得较好局部控制效果和提高生存率，同时毒副反应可耐受，值得临床推广。

参 考 文 献

[1] 楼奕青. 胸下段食管癌术后淋巴结转移的放疗意义.当代医学，2011，17（6）：109-110.

[2] 邵倩，孙涛，梁超前，等. 三维适形放射治疗在胸中段食管癌术后放疗后纵隔淋巴结复发二程放疗中的应用. 中华放射医学与防护杂志，2010，30（3）：278-279.

[3] 尤传文，温林春，朱军，等. 三维适形放疗食管癌术后食管气管沟淋巴结转移的疗效分析.肿瘤基础与临床，2011，24（3）：222-224.

[4] 李幼梅，祝淑钗. 食管癌术后淋巴结转移对放疗靶区勾画范围的影响.医学综述，2009，15（3）：335-338.

[5] 张耀敏，王澜，韩春，等. 胸段食管癌术后精确放疗临床观察.中华放射肿瘤学杂志，2012，21（2）：120-121.

[6] 肖泽芬，周宗玫，吕纪马，等. 胸段食管癌淋巴结转移规律与术后放疗范围的探讨.中华放射肿瘤学杂志，2008，17（6）：427-431.

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