针药结合降低微创保胆取石术后结石残留和复发率的临床研究

【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0171-02

胆囊结石是我国的常见病、多发病，近年来腹腔镜胆囊切除术是治疗该病的金标准。随着人们对胆囊功能认识的进一步加强、腹腔镜技术的进步和经验的积累、仪器设备的不断改进，张宝善教授提出的“腹腔镜保胆取石术”[1]因创伤小、恢复快、并发症少等优点而被广泛应用于胆囊结石的治疗，与其他保胆方法比较（如体外碎石、溶石、排石等），结石取净率明显提高，其不足之处同其他保胆方法一样存在一定的复发率。较早的文献报道该方法的术后5-10年复发率高达30%-40%[2]。张宝善等报道国内最大一组保胆取石术1520例，随访1-17年，术后结石复发率为2%-10%[3]。老式保胆取石术的“术后复发率”实际上大部分为术中残留所致[4]。如何降低保胆取石术后结石残留或复发率，一直是肝胆外科医师共同钻研和奋斗的目标。现略总结针药结合治疗微创保胆取石术后结石残留和复发的相关方法以供考究。

1 微创保胆取石术治疗

1.1 手术方法 采用三孔或四孔法，气管插管全麻，取头高足低仰卧位，在脐缘或脐上10 mm作弧形切口，插入10 mm Trocar，建立腹内压9～12 mmHg的CO2人工气腹，纤维胆道镜下探查胆囊、胆囊三角、胆总管解剖及炎症、粘连程度，探查胆囊内结石情况，用取石网套彻底取净胆囊内的结石，见清亮胆汁从胆总管经胆囊管反流入胆囊后，用"5-0"可吸收线全层缝合胆囊切开处，吸净腹腔内积液并排出CO2气体，逐一取出Trocar，关闭腹膜，吸收线皮内、皮下缝合伤口。

1.2 适应症及禁忌症

此手术方式原则上只适用于以下人群[5]：①胆囊结石无合并化脓性胆囊炎；②症状轻微的单纯胆囊结石；③多发性结石，但B超检测胆囊壁厚度<6mm；④无右上腹部大手术史，胆囊位置无异常；⑤非萎缩性胆囊结石；⑥儿童及青少年胆囊结石。需要注意的是对于无功能的萎缩、瓷化胆囊，胆囊颈管结石嵌顿、病理检查提示胆囊有恶变倾向、胆囊内有肿瘤性息肉，以及高龄患者不能做此项手术，必须做传统的胆囊切除术。

2 针药治疗

2.1 针刺治疗

针刺治疗胆道疾病具有解痉止痛、利胆排石、降逆止呕作用，我国1959年首次报道针刺治疗本病。近二十年来摸索出一套包括针灸在内的以非手术疗法为主的治疗方案，并在全国范围内得到推广。70年代代后期，有的单位以针灸作为主要疗法配合服硫酸镁治疗胆管结石，获得满意效果，此后，进一步发现耳针、电针眼针、穴位埋植及穴位激光照射等穴位刺激之法都有较好的疗效，特别是兴起于南京的耳穴压丸法，不仅能明显地改善临床症状，而且具有一定排石作用，方法经济简便痛苦小，颇受观迎。自80年代中期起，耳穴压丸法很快就风靡全国，且至今不衰。尽管对本法的实际排石效果，在针灸界尚有不同看法，但通过一系列临床疗效和实验研究的观察，基本上证实本法在消除症状及影响胆系运动功能等方面的作用是确切的。针灸治疗胆石病的效果各地报道不一，早在80年代初，就有人曾统计869例病人，针灸有效率在69%～96.6%之间，排石率46.23%～82.1%。有人还对包括电针在内的中西医结合非手术治疗胆石病的远期疗效（经1年～22年随访）进行分析，发现效果也较为稳定。欧阳楚瞻[6]以单味大黄末配合清开灵注射液、针刺治疗急性胆囊炎、胆石症160例患者，根据病史、症状与体征，并结合B超或胆囊造影及实验室检查确诊，按中医辨证分型：气郁、实火、湿热等型进行治疗。结果治愈104例、好转44例、无效12例，总有效率为92.5%。钱治元[7]报道用耳压与体针合治胆石症515例，结果所治515例均有结石排出，其中结石排净者89例、显效307例、有效125例、无效4例。王振龙[8]采用针刺胆俞穴和日月穴为主治胆石症62例，其中男9例，女53例，病程最短3个月，最长3年；治疗后开始排石时间最短3天，最长50天。主穴取右侧胆俞穴、日月穴，配穴取右侧阳陵泉、丘墟、太冲。上述穴位1日针刺1次，每15分钟行针1次，留针45分，治疗10次为1个疗程。结果62例患者经针刺治疗后，痊愈22例，占35%；有效32例，占52%；无效8例，占13%；总有效率为87%。王志强[9]自1998—2000年在2年时间内，用针刺方法治疗胆石症28例，治疗为针刺期门、日月、阳陵泉，基本痊愈17例，占60.72%；显效8例，占28.57%；无效3例，占10.71%，总有效率89.29%。龚传美等[10]用体针和耳针治疗胆绞痛60例，主穴选用胆俞穴，配穴：速效穴（位于章门与期门之间，相当于肋前线第10-11肋间隙压痛点）、脾俞、胆囊穴（双侧）；耳：胰胆、迷根，结果显示病例胆囊有所增大，胆汁流量有一定程度的增加，奥狄括约肌张力显著降低。何业理[11]采用针刺为主治疗胆结石80例，体针取穴以肝俞、胆俞、日月为主穴，阳陵泉、阴陵泉、胆囊点、太冲为辅穴。耳针取肝、胆、神门、内分泌、交感、耳迷根为主穴，以脾、胃、大肠、肾上腺、耳尖为辅穴。体针以7次为1个疗程，耳针以10天为1个疗程。结果80例患者中，痊愈15例，占18.75%；好转62例，占77.5%；无效3例，占3.7%，总有效率为96.3%。苏稼夫[12]耳压肝胆、神门、胃、三焦的耳背对应点，配合体针肝俞、胆俞、日月、期门、胆囊穴，以及进脂餐治疗肝胆结石300例，排石率91.67%，排净率17.33%，好转率74.33%。

2.2中药治疗

2.2.1中药贴敷疗法

神阙穴在近年的研究与临床应用中的低位日渐突出，已成为研究热点。现代研究认为脐在胚胎发育过程中为腹壁最后闭合处，表皮角层最薄，屏障功能较差，且脐下没有脂肪组织，皮肤筋膜和腹膜直接相连，故渗透性较强，药物分子较易透过皮肤的角质层进入细胞间质，迅速弥散入血而通达全身，脐下腹膜还分布有丰富的静脉网，连接于门静脉，从而使药物得以经此捷径直达肝脏[13]。因此，神阙穴在中药外治法中应用广泛。邵泽善等[14] 应用自制胆痹膏贴敷神阙穴与日月穴治疗慢性胆囊炎，结果治疗组总有效率为90.00%，优于对照组的76.92%。徐吉祥[15]自拟利胆膏穴位贴敷阳陵泉、丘墟、太冲、日月、期门、肝俞、胆俞穴，配合胆囊按摩等治疗胆石症94例，结果治愈34例，显效43例，有效7例，无效10例，总有效率89.4%。吴逸民[16] 采用解痉止痛膏（白芷10g，花椒15g，苦楝子50g，葱白、韭菜兜20g，白醋50ml）贴敷中脘穴治疗胆绞痛78例，以疼痛完全消失为有效。78例中除1例慢性胆囊炎急性发作并穿孔贴敷药膏1剂无效即转手术外，余全部有效。

2.2.2中药内服疗法

张元等[17]报道予微创保胆取石术后5天续服中药1～2个月，预防胆囊结石复发。结果54例保胆取石均获成功，无严重并发症，3～5天痊愈出院。随诊1～10个月，症状消失或减轻者占93%，复查B超胆囊壁变薄者占74%，除1例提示胆泥形成，其它未见结石复发。沈平等[18] 采用中医辨证论治的方法治疗胆道术后残余结石17例，9例属肝胆气郁型者给予疏肝清热、利胆通下中药；8例属肝阴不足型者给予养肝护阴、利胆通下中药，结果17例病人残余结石均排出。唐乾利[19]中医辨证治疗胆石症术后残留及复发46例，将胆石症术后残留及复发分为肝胆郁滞、肝胆湿热、肝胆脓毒、肝胆瘀结及正虚邪恋5型，以疏肝利胆、攻下排石为原则辨证施治，结果临床治愈17例（37.96%），显效18例（39.13%），好转7例（15.22%），无效4例（8.7%），总有效率91.3%。李健等[20]予微创保胆内镜取石术后加服防石胶囊治疗胆囊结石45例，结石取净率 10 0 % ，胆绞痛消失率 98% ，胆囊收缩功能进一步改善 ，胆囊壁变薄 ，术后 6个月复查B超未发现胆囊结石复发。刘禹翔等[21]观察中医药方法降低微创保胆内镜取石术后患者胆囊结石复发的疗效，结果显示中医药能减轻及消除胆囊壁的炎症，增强胆囊的收缩功能，有助于防止胆囊结石的复发。郭绍举等[22] 将120例行微创保胆取石术后患者采用利胆健脾法预防微创保胆内镜取石术后患者胆囊结石的复发，结果显示利胆健脾法能减轻及消除胆囊壁的炎症，增强胆囊的收缩功能，有助于预防胆囊结石的复发。陆勇[23]将微创保胆取石术获得成功的患者60例随机分为治疗组30例（消石汤治疗组）和对照组30例（一般治疗组）。观察治疗前后胆囊壁厚度、胆囊收缩功能、B超检查有无胆结石形成，从而作出疗效及安全性评价。结果消石汤治疗组对胆囊壁厚度有明显改善作用和对胆囊壁收缩功能有明显改善作用，说明中药在预防微创保胆取石术后结石复发有明显作用，无任何不良反应，治疗安全。

2.3 针药结合治疗

祝定泉等[24]针刺华佗夹脊之胆穴，施泻法，内服小柴胡汤加金钱草为基本方，治疗肝胆结石31例，治愈20例，有效率为90%。罗玉林[25]针刺胆俞、日月，配穴：肝俞、期门或脾俞，章门，施泻法，结合内服金钱草汤及运动，治疗结石38例，总有效率97%。李德峰等[26]耳压肝胆、胃、三焦、神门等穴，加服金石散，配合脂餐，治疗胆结石110例，治愈率83%，总有效率95%。魏伯秦[27]耳压督1-5、任1、4、5、胰胆及其背面加强点、排石点等，配合脂餐及食黑木耳，另服中药自拟方，治疗胆石症106例，总有效率98.10%。吕惠芳等[28]采用自拟排石汤内服，配合耳穴变阻点电冲击治疗胆石症346例，总有效率93.10%，治愈率4.10%，排石率79.50%。

3 结论

胆石病是胆道系统主要病症之一，严重危害人类身体健康。现代医学主要采取手术治疗，近期疗效虽较满意，但远期疗效不尽人意，尤其术后结石残留、复发、胆管狭窄和手术对肝脏造成的损害，均制约了外科手术的开展，难以从根本上防治胆石病。众多中医医家在其长期临床实践中创立了不少行之有效的方法，摸索中医针药联合保胆取石术对胆石症术后复发的影响，挖掘、总结出相关的“治已病”、“治末病”理论，开创出中医针药联合微创保胆取石术预防术后结石复发的新领域。胆囊结石的形成主要与胆汁成分改变和胆囊收缩功能障碍有关[29]，因此，保留胆囊将存在一定的结石复发率。现代研究证明中药及针灸可通过增强胆汁分泌及胆囊收缩运动，调节肝细胞的代谢以改变胆汁成分及减轻胆囊壁的炎症而防止结石的形成，故中医针药在治疗和预防结石复发方面具有独特的优势。

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作者简介：

黎民钦（1970— ），男，汉族，硕士研究生，副主任医师。研究方向：中西医结合治疗外科疾病。

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