术后早期肠梗阻的临床治疗选择

摘 要 目的:探讨术后早期肠梗阻临床治疗效果。方法:回顾性分析术后早期肠梗阻患者1例的临床特点及治疗方法。结果:1例术后早期肠梗阻均发生于术后周内。采取保守治疗11例手术治疗例均恢复并痊愈出院。结论:对术后早期粘连性肠梗阻应先行保守治疗待症状无缓解者再行手术这样可避免不必要的手术及减少术后并发症。

关键词 肠梗阻 治疗选择

肠梗阻是不同原因引起的一组临床症候群特点是肠内容物不能顺利通过肠管从而引起一系列病理生理变化和临床症状。腹部术后早期肠梗阻并不少见长期以来对其处理有较大争论其治疗的选择对患者预后影响很大。本文结合我院自199～年1例术后早期肠梗阻病人的治疗进行讨论现报告如下。

资料与方法

一般资料:本组选择199～年我科收治的1例患者男 9例女5例;年龄～76岁平均9.7岁。肠梗阻发生于阑尾切除术后例十二指肠球部溃疡穿孔修补术后例胃次全切除术后例肠坏死肠切除术后例胃癌根治术后1例结肠癌右半结肠切除术后1例腹部贯通伤、胃肠修补术后1例剖宫产术后1例。均于术后～天肛门排气或排便后出现肠梗阻症状其出现时间为术后～8天平均5.6天。见表1。

机械性肠梗阻的诊断除具备肠梗阻的一般表现外主要依据是阵发性绞痛明显、肠鸣音亢进、气过水音腹部立位片示扩张肠襻及阶梯状液平或在治疗过程中进一部观察确诊。但需排除肠扭转、肠套叠、肿瘤、腹内外疝及腹腔脓肿压迫等情况才可诊断为粘连性肠梗阻。本组1例均诊断为粘连性肠梗阻。

方法:根据对粘连性肠梗阻的治疗原则先行持续胃肠减压解痉止痛维持水电解质平衡胃肠外营养抑制胃肠分泌及抗生素应用等。经一段时间的观察治疗后仍不能缓解者再行手术探查。

结 果

本组1例中保守治疗11例其中1例在1周内症状缓解1例在周内症状缓解缓解时间～8天平均6.5天。进行手术治疗例从表1可以看出序号和序号1在保守治疗过程中腹痛腹胀加剧于梗阻后8小时、7小时进行剖腹探查系粘连带于回肠处压迫所致粘连带切除松解后梗阻解除。序号6于梗阻治疗7小时腹胀加重呕吐频繁且于左中上腹闻及气过水音予剖腹探查证实是胃空肠吻合后输入襻张力大成角压迫所致。重行处理后恢复顺利。本组经治疗均痊愈。

讨 论

机械性肠梗阻主要是由于手术后并发症引起如粘连、内疝、瘢痕狭窄等也可由肠扭转、肿瘤、脓肿压迫等引起在术后早期机械性肠梗阻中不足1%为肠扭转、内疝和脓肿压迫所致如明确诊断需手术治疗但9%以上为粘连性肠梗阻。关于“早期”概念多数学者倾向于周以内。从发病情况看本组病例肠梗阻均发生于1周内都发生于腹腔污染严重或操作解剖范围较大的手术。有1例既往有腹部手术史(剖宫产除外)。有报道横结肠系膜水平以下的手术易致腹腔污染使手术后早期肠梗阻的危险性增加。我们认为腹腔严重污染与大范围操作、解剖、多次手术等有关它不仅是造成晚期粘连性肠梗阻也是术后早期粘连性肠梗阻的诱发因素。术后早期粘连性肠梗阻是机械性与动力性同时存在的梗阻。呕吐、腹痛、腹胀、停止排气排便等症状既可见于机械性肠梗阻也可见于动力性肠梗阻诊断比较困难。本组病人均在术后水电解质基本恢复正常肠蠕动恢复后出现的梗阻排除麻痹性肠梗阻的可能。本组1例肠梗阻患者中9例有阵发性腹部绞痛伴高调肠鸣;例腹痛不重但肠鸣亢进偶可闻及气过水音结合腹部立位片可确诊;例于发病及保守治疗过程中未明确何种肠梗阻直至7天后自行缓解。腹部平片对机械性肠梗阻诊断率达6%～7%结合胃肠道造影可使7%的疑难病例确诊。据资料报道腹部平片对肠梗阻的确诊率接近1%由于术后肠功能恢复程度不定肠壁本身炎症、水肿等因素的影响术后早期机械性肠梗阻的腹部平片往往失去典型表现故应结合腹痛性质、肠鸣音等因素加以确诊。我们认为术后早期粘连性和麻痹性肠梗阻是机械性与动力性同时存在的肠梗阻肠管有重度炎症、水肿难以分离易破碎不宜立即行手术治疗。同时对诊断困难者也可在保守治疗过程中来进一步观察确诊。

术后早期肠梗阻的病人因其抗病能力差在其采取保守治疗的同时仍认为早期手术是最合理的治疗。我们知道任何腹部手术后都会发生不同程度的腹腔内粘连而腹腔内粘连有其发生、发展、吸收、部分以至完全消退的过程故术后早期粘连性肠梗阻的病人中必然有一部分随粘连的消退而自愈。如果对此无清楚认识一味强调早期手术治疗可能造成大量不必要的手术和伤害。同时术后早期肠梗阻的出现表明粘连及炎症正处于较严重的阶段而短期内反复手术广泛分离肠粘连、腹膜炎、肠排列、异物或坏死组织残留以及其他造成肠管浆膜面广泛受损的因素。由于缺乏必要的营养支持手段在长期禁食的情况下无法维持病人的营养情况短期内反复进行外科手术试图通过分离粘连的方式解除梗阻殊不知此时的肠管广泛而严重的粘连高度充血水肿脆性增大极易受到损伤。反复的手术不但不能解除梗阻反而由于肠管的反复损伤而导致炎性梗阻的症状加重造成肠功能恢复延长此时手术难度也较大不仅难以确定梗阻部位且易导致细菌移位、肠管损伤、手术范围扩大造成术后出血、感染、肠瘘等并发症甚至再次发生肠梗阻而加重病情或延长病程。如患者经过一段时间保守治疗后即使梗阻未解除腹腔内粘连及炎症也已明显改善此时手术往往简便易行且并发症少恢复快。所以我们主张对术后早期粘连性肠梗阻应先行一段时间保守治疗只要无腹膜炎出现应避免早期手术治疗。

因术后早期肠粘连多为肠管间粘连很少发生绞窄。本组例手术及多数文献报道均无术中发现肠缺血或坏死的情况这也为非手术治疗提供了依据。本组病人最长缓解时间为8天(<周)由此可见术后早期肠梗阻病人在明确诊断后先行保守治疗是可行的。

推荐访问:肠梗阻 术后 临床 治疗 选择

---