局部中晚期食管癌实施临床路径的初步研究

摘要：目的 通过观察临床路径在初治局部中晚期食管癌的应用效果，探讨基层医院制订及实施临床路径的可行性。方法 选取2011年5月～2012年4月在潮州市潮州医院初治局部中晚期食管癌患者60例，分为观察组和对照组，每组30例。对照组采用传统治疗方法，观察组按制定的临床路径实施日常诊疗工作。结果 与对照组相比，观察组在住院时间及住院费用上均明显下降，而在患者的满意度方面则明显提高。结论 在基层医院中实施临床路径，可以降低医疗费用，规范医疗行为，值得推广。

关键词：基层医院；临床路径；食管癌

临床路径（Clinical Pathway，CP）起源于美国，又称关键性路径（Critical Paths），指由医生、护士或其他工作人员，对于一个特定的诊断或程序，在最适当的时间所采取的经过最佳排序的措施[1]。CP采用简单明了的方式将常见诊疗与护理工作标准化，既可以降低医疗成本又可保证医疗质量，更好的服务于病患，已成为应用最广泛的质量效益型医疗管理模式[2]。随着试点和推广工作的展开，我国很多公立医疗卫生单位已经开始制定实施临床路径，但在基层医院中临床路径的实施情况相关报道较少。我院于2011年5月开始对局部中晚期食管癌制定实施CP，初步效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选取2011年5月～2012年4月来我院诊治并经过细胞学及病理确诊为局部中晚期食管鳞癌患者60例，随机分为对照组和观察组（各30例）。经统计学分析，两组患者的年龄、性别、文化程度、病变部位、病理和分期情况（参考中国非手术治疗食管癌临床分期专家小组2009年制定的《非手术治疗食管癌的临床分期标准（草案）》[3]）分布均衡（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2方法 两组均以《NCCN 2009食管癌临床实践指南-中国版》规范化治疗为基础。观察组按制定的临床路径实施治疗，对照组采用传统医疗方法进行治疗。参照2009年卫生部颁布的《临床路径管理指导原则》，结合我院自身实际情况作适当修改，从确诊到治疗结束，将诊疗项目制成标准化的CP表（从对象到入院第1～50 d应完成的工作项目及医嘱内容，评价1次/6个月，修订1次/年。）此表细化到就医的个个环节。医护人员和患者应严格按CP表执行。如患者病情发展按表中预期，则正常执行；如有变化需仔细记录分析原因并在相应处理。

1.3评价标准 记录并比较两组患者在住院费用、住院天数、对医护工作满意度及对疾病的认知，自制疾病认知掌握评价表（50项问答）和满意度调查表（15项医师满意度评价和15项患者及家属满意度评价），调查在出院前统一进行，分数与评价效果成正比。疗效评价参照 WHO 实体瘤疗效评价标准分为 CR， PR， SD 和PD，毒副反应按 WHO 标准分为 0～Ⅲ级。

1.4统计学方法 数据用SPSS 17.0软件分析，组间比较采用t和χ2检验，P<0.05为差异显著。

2结果

2.1两组间住院天数、医疗费用、疾病认知和满意度的分析 较对照组，观察组明显缩短了住院时间，降低了住院费用，提高了患者的满意度及对疾病的认知掌握程度，见表2。

2.2两组患者近期疗效及不良反应分析 对照组和观察组的近期疗效总有效率无显著差异（90% va.86.6%，P>0.05），不良反应也无显著差异（P>0.05），见表3、4。

3讨论

3.1 CP在局部中晚期食管癌患者初治中可缩短住院天数并减少住院费用。国内外研究表明，应用CP既保证了医疗效果，又能降低医疗成本，减少医疗资源的浪费，改进医疗质量[4-5]。潮汕地区为食管癌的高发区，近年我院收治的局部中晚期食管癌患者日益增多。既往传统治疗，多数基于主管医师的个人经验制定治疗方案，随意性大，造成了患者住院时间长、住院费高。CP把治疗流程标准化、日程化，让患者按时按需的接受检查治疗，减少人为因素的干扰，从而缩短了患者的住院天数，降低医疗费用。本研究观察组比对照组住院天数减少3 d（P=0.006），住院费用减少约2000元（P=0.007），达到初步的研究目的。

3.2 CP能更早发现治疗副作用，提高患者满意度 CP应用的核心是通过流程的确定将医疗过程规范化，使诊疗活动细化、标准化，有序进行[6]。由于把治疗流程细化到天，CP能及时发现治疗相关的毒副作用，更早的进行干预，规范医护人员的诊疗行为，减少随意性，从而提高了患者的满意度。本研究结果显示，在不良反应发生率上，两组间无明显差别（P>0.05），但观察组能更早期地发现和处理治疗相关的副作用；与对照组相比，观察组患者的满意度明显提高（P=0.007）。

3.3 CP适合在基层医院推广实施 相比于大医院，基层医院医护人员的水平参差不齐，特别是低年资的医护人员，在疾病的诊治过程中经常根据个人经验随意制定治疗方案，难免引起治疗缺陷甚至医疗差错。CP将诊疗工作标准化、流程化[7]，避免治疗的随意性，使得医护人员（尤其是年资较低的医护人员）的诊治行为得到规范，使其可在短时间内掌握诊疗规范；另外，基层医院是公共卫生体系的基础力量，是广大群众就医的主要场所，随着我国医保体系的不断推进，到基层医院就诊的患者将越来越多，在基层医院推广实施CP，有利于提升医院的综合诊治水平，缩小与大医院之间的差距，使广大人民群众能就地解决医疗问题，减少大医院人满为患的困局，有效缓解"看病难、看病贵"的问题。

综上，CP在发达国家已得到普遍推广应用，在我国各大医院也已方兴未艾，作为一种标准化的管理模式，其在医疗资源调配、医疗质量提高方面发挥着重要作用。本研究的初步结果显示，CP是一种值得推广的模式，在基层医院实施CP，不仅明显缩短了患者的平均住院时间，降低了住院费用，提高了患者与家属满意度，而且能规范基层医院医护人员的诊疗行为，减少医疗纠纷的发生。因此，各医院，特别是基层医院应结合医院实际情况制定合适的CP以求更好的服务于患者。

参考文献：

[1]李明子.临床路径的基本概念及其应用[J].中华护理杂志，2010，45（1）：59-61.

[2]万钧.非手术治疗食管癌的临床分期标准（草案）[J].中华放射肿瘤学杂志，2010，19（3）：179-181.

[3]吉爱军.医院质量管理中临床路径模式应用现状分析[J].中国病案，2008，9（8）：30-31.

[4] 关俊英，颛孙宗磊.临床路径在医疗质量管理中的应用[J].临床合理用药杂志，2013，6（25）：172-173.

[5]周全，吴俊，杨兴辰，等.对实施临床路径过程中病案质量控制的体会[C].第二十一届全国病案管理学术会议论文集.2012：116-117.

[6]戴河渗，项胜利，叶章义.在基层二级医院实行临床路径管理的方法和可行性分析[J].中国医药杂志，2011，4：135-136.

[7]董军，刘亚平，周亚春，等.临床路径标准制订方法与实践[J].中国医院，2009，13（6）：11-15.

编辑/张燕

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