腹腔镜阑尾切除术中转开腹的临床分析

【摘要】 目的：总结腹腔镜阑尾切除术（LA）中转开腹的原因及降低中转开腹的措施。方法：回顾性分析2012年3月-2014年3月486例LA中22例中转开腹患者的临床资料。结果：该组LA中转开腹率4.53%，中转开腹原因主要有阑尾周围严重粘连（8/22），阑尾根部坏疽（6/22），术中出血（2/22），阑尾肿瘤（3/22），腹腔广泛粘连（2/22），盲肠后位（1/22）。结论：阑尾根部坏疽和阑尾周围严重粘连是中转开腹主要原因，熟练掌握腹腔镜下操作基本技能及娴熟的开腹阑尾切除技术可降低中转开腹率。

【关键词】 阑尾炎； 腹腔镜阑尾切除术； 中转开腹

【Abstract】 Objective： To summarize the reasons of Laparoscopic Appendectomy （LA） coversion to laparotomy and reduce the conversion rate. Method： A retrospective analysis was made on clinical date of 22 cases conversion to laparotomy out in 485 patients who underwent LA from March 2012 to March 2014. Result： The coversion rate was 4.53%. And the reasons of conversion to laparotomy included serious conglutination around the appendix （8/22）， gangrene at root of appendix （6/22）， intraoperative hemarrhea （2/22）， appendiceal tumor （3/22）， extensive dense adhesion （2/22）， retrocecal appendicitis （1/22）. Conclusion： The main reasons of conversion are gangrene at root of appendix and serious conglutination around the appendix. Mastering the basic skills of laparoscopic operation and open appendectomy can reduce the conversion rate.

【Key words】 Appendicitis； Laparoscopic appendectomy； Conversion to laparotomy

First-author’s address： Daxing Hospital of Capital Medical University， Beijing 102600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.044

腹腔镜阑尾切除术（Laparoscopic Appendectomy， LA）具有创伤小、恢复快、美容切口等诸多优点而被患者所接受[1-4]。但LA与其他腹腔镜手术一样存在不足，有一定的中转开腹率，文献报道LA中转开腹率为1.03%～6%[5-6]。本院2012年3月-2014年3月行腹腔镜阑尾切除术486例，其中中转开腹22例，中转开腹率4.53%。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 486例患者术前诊断为急、慢性阑尾炎。患者同意接受LA。本组22例患者中男12例，女10例，22～80岁，平均45岁。12例有腹部手术史，其中剖宫产4例，胃大部切除2例，消化道溃疡穿孔3例，输卵管结扎2例，胆囊切除术1例。术后病理诊断坏疽性9例，化脓性8例，慢性阑尾炎3例，单纯性2例。

1.2 方法 本组病例均采用气管插管全麻，患者取平卧位，取脐缘上方或下方10 mm切口，建立二氧化碳人工气腹，压力维持在12～14 mm Hg。常规三孔法行LA（脐缘处作为观察孔，插入Trocar和腹腔镜，左下腹反麦氏点处为操作孔，放置10 mm Trocar，耻骨联合上4 cm为辅助操作孔，放置5 mm Trocar），吸净腹盆腔脓液后，调整体位为头低脚高位，左倾30度，采用分离钳、吸引器、无损伤肠钳钝锐性分离阑尾与周围组织粘连，阑尾系膜用Hem-o-lok夹分道离断，阑尾根部用Hem-o-lok夹两枚施夹。阑尾用一次性取物袋自10 mm主操作孔取出。腹盆腔用生理盐水冲洗直至液体清亮，根据术中情况留置右下腹或盆腔引流。中转开腹者用麦氏切口或经右侧腹直肌纵行切口。中转开腹后其中6例阑尾根部坏疽穿孔者行间断缝合盲肠壁，盲肠壁浆肌层加固，或盲肠壁8字缝合，周围网膜覆盖，并于右髂窝放置引流管。2例出血为阑尾动脉出血，给予结扎阑尾动脉，缝扎周围渗血组织后行阑尾切除术。3例阑尾肿瘤，其中1例阑尾腺癌，2例阑尾类癌，行右半结肠切除术。8例水肿严重、阑尾周围组织致密粘连者，开腹仔细辨认局部解剖关系，谨慎操作，行阑尾切除术。

2 结果

本组中转开腹原因为：（1）水肿严重，与周围组织粘连紧密8例；（2）阑尾根部坏疽6例；（3）术中阑尾动脉出血2例；（4）腹腔广泛粘连导致操作困难2例；（5）盲肠后位阑尾显露困难1例；（6）阑尾肿瘤3例。本组22例均开腹行阑尾切除，其中3例行右半结肠切除术，其中14例放置腹腔引流管，术后3例发生切口感染，1例戳孔感染，换药处理后愈合，1例消化道出血，给予保守治疗治愈，本组病例无粪瘘、腹盆腔脓肿出现。

3 讨论

3.1 LA中转开腹的原因及对策

3.1.1 阑尾周围严重粘连 阑尾局部水肿严重，与周围肠管、网膜或腹壁的致密粘连是中转开腹的最主要和直接原因，本组中比例36.4%（8/22）。因局部炎症严重，导致与周围组织粘连成团，暴露阑尾困难，其内管包裹网膜、系膜及阑尾血管，镜下强行分离易引起出血、肠瘘，此时宜尽早中转开腹。开展腹腔镜微创术初期，临床上尽量选取单纯性的阑尾炎、早期化脓性的阑尾炎、部分病情轻的慢性阑尾炎，否则会有增加并发症以及中转为开腹手术的可能性[7]。炎症水肿越严重、粘连越致密时，手术难度越大，中转机率越高。在处理阑尾系膜上，超声刀的应用快捷方便、焦痂少、烟雾少、止血效果确切，可以作为处理阑尾系膜的首选[8]，从而降低中转开腹率。阑尾炎症急性期阑尾周围包裹形成粘连，甚至形成脓肿，但大多炎症不太致密，慢性期炎症吸收，粘连组织多成条索状或膜状。因此笔者的经验是急性期粘连可用无损伤钳或吸引器钝性分离，慢性期可用剪刀锐性分离。同时熟悉阑尾区及回盲部局部解剖，从而减少肠管及系膜血管副损伤。

3.1.2 阑尾根部坏疽 阑尾根部坏疽或粪石嵌顿于根部时，组织水肿质脆明显，合并盲肠壁炎症，无法在根部Hem-o-lok结扎。本组比例27.3%（6/22），为避免发生肠瘘，常行八字缝合加网膜覆盖，或盲肠壁全层间断缝合，而镜下操作对术者技术要求高，难度较大，此时中转开腹为宜。冷蔚等[9]报道阑尾根部坏疽穿孔（2/10例）导致中转开腹原因一是此时盲肠壁因为炎症波及，往往水肿较脆；二是腹腔镜下的缝合较之开腹更困难，而且打结力度不好掌握，容易切割组织。阑尾根部处理是LA手术的关键步骤，国外多采用Endo-GIA处理阑尾根部，国内多采用丝线或钛夹或可吸收夹或圈套器套扎来处理阑尾根部，不同方法各有利弊。钛夹处理阑尾根部安全性差，容易松动、脱落，有粪漏形成可能，Hem-o-lok结扎锁远端特殊锁扣装置可预防滑脱，目前尚未见应用Hem-o-lok结扎锁处理阑尾根部时发生严重并发症的报道[10-12]，本组病例未见粪漏发生，证实其安全可靠。直接丝线缝合结扎阑尾根部虽然可行且价格低廉，但要求术者有熟练的镜下打结技术，因为阑尾根部水肿或技术原因造成结扎不牢则有粪漏发生可能，圈套器套扎受阑尾炎症、粘连等因素影响小，但其相对于Hem-o-lok有一定的操作难度。另一不足之处是价格贵。笔者的经验是镜下Hem-o-lok夹操作简单，无需学习曲线，适合基层医院及初学者使用，镜下丝线缝合打结需规范化培训，有一定学习曲线，但在处理根部坏疽穿孔严重时丝线缝合结扎较Hem-o-lok更安全可靠，熟练掌握镜下缝合打结操作，将明显有益于阑尾根部处理，可减少中转开腹的比例。

3.1.3 出血 术中用力过猛，气腹针或穿刺鞘损伤血管，主要为腹膜后大血管，出血量大，速度快，需中转开腹完成止血，本组未遇到此种情况。部分患者阑尾系膜粘连成团，分离时导致阑尾动脉出血，血管回缩，术中止血困难，本组发生2例，开腹后直视下缝扎止血，效果满意。根据解剖知识阑尾与系膜交界处两层浆膜之间脂肪极少，主要为细小阑尾血管出入阑尾，阑尾系膜脂肪组织中越远离阑尾出入阑尾的血管越粗[13]，笔者的经验是处理阑尾系膜时应尽量靠近阑尾，即使出血，容易夹住系膜残端止血，远离阑尾处理系膜易出现出血量大，血管回缩，止血困难，增加镜下操作难度，从而增加中转开腹率。

3.1.4 阑尾肿瘤 术中腹腔镜探查发现患者为阑尾肿瘤，因术者技术水平有限，不宜在腔镜下手术，本组出现3例，均转开腹行右半结肠切除术。术前充分询问病史，查体，腹部CT检查，有助于提高术前诊断率，从而降低术中开腹率。

3.1.5 肠道损伤 阑尾与周围肠管炎症粘连致密，局部解剖结构不清，或患者腹腔内粘连，盲视穿刺气腹针或穿刺鞘，以及术中使用弯钳、剪刀、电钩、吸引器等不当等造成的肠管损伤，此时需立即开腹修补，本组未发生肠管损伤。腹部穿刺孔切口略大于穿刺套管周径，穿刺时Trocar要顶住大鱼际肌，食指或中指尽可能远地按在套管顶端，需手腕旋转用力，当有腹膜突破感时即止。同时镜下直视下操作，在看不清视野的情况下，不可盲目操作，在视野外的腹腔镜器械绝对不能随意操作，避免损伤腹腔内器官和组织。

3.1.6 其他 部分患者由于腹部手术史导致腹壁与网膜、肠管粘连，导致建立第一穿刺孔困难，从而中转开腹，本组2例。第一穿刺孔的选择要考虑是否有腹部手术史、腹壁瘢痕、腹膜炎病史，选择远离瘢痕位置做穿刺孔，必要时开放法置套管。由于腹腔镜下没有触觉感受，部分异位阑尾，如腹膜外阑尾、浆膜下阑尾、肝下阑尾等术中阑尾寻找困难，中转开腹，本组1例，为盲肠后位阑尾，局部粘连重，显露困难，开腹后完整切除阑尾。异位阑尾的概念全国高等学校外科各版教材中从未提出明确的概念。只有专科书《阑尾外科》作者毕玉华等[14]明确提出阑尾畸形及异位阑尾概念。异位阑尾是指阑尾根部异常，不应和阑尾末端伸向的不同方向相混淆，异位阑尾根部常在升结肠之外侧，或在结肠肝曲部位，而盲肠部阑尾缺如。由于临床医师缺乏对异位阑尾认识，造成使用不当的手术方式，增加中转开腹率。

3.2 正确认识中转开腹 随着腹腔镜技术及器械的发展，以及更多基层医院的手术开展，LA一定会成为阑尾切除术治疗的金标准，但要以手术安全为重，术中操作困难或术者没有把握时应及时中转开腹。中转开腹是一种安全、可靠的手术方法[15]，是术者必要时的明智之举，绝不是手术失败。同时，腹腔镜下探查阑尾位置、腹腔脓液清洗为开腹手术创造了条件。总之，熟练的镜下缝合、打结等技术及娴熟的开腹阑尾切除技术是保证LA手术安全性和疗效的关键。

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（收稿日期：2014-12-08） （本文编辑：王宇）

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