晚期恶性食管贲门病变食管支架粒子放射治疗体会

【摘要】 目的：讨论食管贲门病变治疗方法，评价支架粒子放射治疗的疗效。方法：选取76例经胃镜病理活检证实食管贲门癌患者，通过X线透视下定位，在采取球囊扩张后行支架粒子置入的方法。结果：支架置入成功率为100%。6～36个月的随访时间，平均(16.56±6.2)个月。再狭窄率为7.9%(6/76)，支架脱落率为7.9%(6/76)，吻合口瘘全部被阻断并愈合，支架植入后每个病例均有少量出血，胸闷不适，胸痛率26.32%(20/76)，发生胃食管反流率19.74%(15/76)。结论：食管支架粒子放射治疗对于食管贲门癌晚期引起的狭窄方法简单，效果确切，并发症少，并具有放射治疗作用。

【关键词】 食管贲门病变； 狭窄； 支架； 粒子放射

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.069

食管贲门癌以及术后肿瘤复发(主要是吻合口多见)引起不同程度狭窄，导致患者进食困难，部分患者发生瘘，发热患者引起进食障碍，一部分患者因肿瘤晚期或是其他因素未能手术治疗或失去手术治疗的机会，严重影响了其生活质量。近几年国内广泛的开展了通过支架粒子置入治疗由食管癌引起的狭窄，但再狭窄率较高并且患者生存时间较短[1]，肿瘤的继续发展导致的狭窄率为38%。因此，对于延长患者生存期，改善生活质量及保持支架通畅，置入支架放射粒子是重要、有效的治疗措施。笔者所在科室开展支架置入治疗后多取得了较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择笔者所在医院经胃镜病理活检证实均为恶性病变的患者76例，所有患者均出现不同程度的进食呛咳或进食梗阻，甚至无法进食等症状，无手术指征，辅助检查出现远处转移或患者坚持放弃手术治疗。食管支架置入术前吞咽功能分级[2]为：0级：进普食；1级：进软食；2级：进半流质；3级：进流质；4级：滴水不进。2、3、4级分别为32、38、6例。上段食管癌10例，中段食管癌20例，下段食管癌7例，贲门癌8例，术后发生瘘而来院治疗15例，术后复发致吻合口狭窄16例。本组病变长度：25例<5 cm，35例5～8 cm，16例>8 cm。男60例，女16例，年龄38～84岁，平均61岁。

1.2 支架植入方法及支架类型 术前常规辅助检查，包括血常规、生化、凝血功能及心电图。食管钡透以及肺部CT摄片确定病变部位，病变长度及狭窄程度。74例患者采用镍钛合金网状带膜支架，其中2例因支架脱落反复，改用裸膜支架替换。支架长度选择较病变长4 cm。采用X线透视下支架置入的方法。术前禁食水6～8 h，通过咽部含服盐酸丁卡因胶浆5 g行表面麻醉。操作如下：首先在X线透视下导丝插入，将导丝前端放置胃内，由导丝引导食管支架置入器(带支架)送至狭窄段食管。支架要求超出病变两端约2 cm，狭窄段应该位于支架中央。将置入器内芯固定，小心回拉外套后释放支架。注意食管瘘支架瘘口上段要求长于瘘口的下段。支架置入术后常规食管造影以确定检查支架的位置，食管扩张程度以及堵瘘情况。

1.3 术后处理 一般情况下术后12 h即可进流质食物，尤其热饮为佳，能更好得帮助扩张。忌食冷饮及粗硬食物，以防止记忆合金支架收缩和移位，以后逐渐过渡到正常饮食。密切观察生命指征，并给予抗生素、止痛及抑酸等对症和支持治疗。

2 结果

所有76例支架置入手术顺利，术后近期内缓解进食梗阻率100%，并且发生气管食管瘘者呛咳等症状好转，患者生活质量提高明显。

并发症：(1)3例发生少量呕血，但1周之内明显好转，4例患者术后1年内发生大呕血致死。(2)疼痛共70例，1周内好转65例，占93%。(3)支架移位或脱落7例，5例脱落在胃内，支架重新拉回食管狭窄处；移位在吻合口上方2例，1例取出支架重新置入，另外1例支架重新放到食管狭窄后2 d后再次脱落，从胃内取出后，再次置入裸膜支架，并再次发生脱落。(4)恶心呕吐5例，10 d内好转。(5)食欲不振7例。(6)嗝逆6例，主要是贲门和食管下段的病变，1个半月内好转。(7)食管穿孔4例，发生在术后4～6个月，大呕血死亡2例，2例再次支架堵瘘并成功。(8)术后3～6个月内再次狭窄6例，多发生在支架上缘，5例接受第2次支架置入，未再次出现狭窄，1例放弃治疗。

3 讨论

食管贲门恶性病变引起的狭窄是影响患者生存时间以及生存质量的主要因，食管癌大约有50%左右可行手术切除，5年生存率约为10%[3]。自1983年Frimberger[4]开始通过自膨术金属支架的应用治疗食管狭窄以来，通过食管内支架治疗癌性狭窄逐步被证实其疗效可靠，其作用之一是重建生理性管道，改善患者的生活质量，使其生存期得到延长，从而避免行胃造瘘手术；其操作简单安全，并发症少，且能为其他治疗创造条件[5]。

对于晚期食管贲门癌的治疗，放射粒子支架应用没有绝对的禁忌证，但以下情况应当慎用：(1)恶病质比较严重，全身状况差，肾、肝功能不全，剩余生命时间估计比较短暂，几周到1个月；(2)心血管疾病严重，并且病情极不稳定者；(3)85岁以上的患者根据全身状况慎重选择[6]；(4)多部位性消化道狭窄或梗阻。本试验选择病例均遵循上述原则。支架置入食管作为一种异物，必然会出现并发症，包括胸骨后疼痛，上消化道出血，异物感，食管气管瘘，胃食管反流，支架移位，食管再狭窄等[7]。

食管支架置入对于食管梗阻以及食管瘘是一种有效的缓解方法，食管金属支架广泛应用在治疗食管贲门的恶性狭窄[1]。目前，笔者所在医院应用的食管支架是镍钛记忆合金带膜支架。支架的优点在于低温柔软，塑形随意，37℃恢复钢性，支撑力较强。带膜支架材料的优点比裸支架多，这种支架不但能扩张食管，缓解进食梗阻，封堵食管瘘，而且预防肿瘤组织穿网眼生长，同时能够防止肿瘤继续生长形成的食管瘘。

关于支架的置入方法，一种是通过X线透视下置入，另一种是通过胃镜下置入。胃镜的优点在于能够直视下置入导丝，比较直接，并且避免了盲目操作造成食管损伤甚至穿孔；缺点在于操作者必须精确计算支架释放位置，准确操作，置入器及胃镜问题，操作者动作前情绪及患者配合欠佳，计算失误，甚至是影像学提供的病变长度产生误差等都能造成支架置入失败。X线透视下的支架置入虽然在导丝置入中有一定的盲目性，但能够在更加准确的透视下释放支架。根据笔者对胃镜或X线透视掌握熟练程度和所在医院具体情况，本试验均采用X线透视下置入食管支架，并且效果满意。食管支架放射粒子置入术可考虑作为外科手术的替代治疗。

参考文献

[1] 戴定可,翟仁友,于平.食管内支架置入后的随访研究[J].中华放射学杂志,1998,32(6):391.

[2] 刘吉勇,杨崇美.消化系统疾病介入治疗学[M].济南:山东科学技术出版社,2002:6.

[3] Múller J, Erasmi H, Stelzner M, et al. Surgical therapy of esophageal carcinoma[J]. Br J Surg,1990,77(8):845-857.

[4] Frimberger E. Expanding spiral-a new type of prosthesis for the palliative treatment of m alignant esophageal stenosis[J]. Endoscopy,1983,15(1):213-214.

[5] 赵宏伟,朱春生,徐来成.老年食管恶性狭窄金属内支架植入的姑息性治疗[J].临床军医杂志,2004,32(1):49-50.

[6] 周丹,章淑华,许小江,等.内镜直视下支架置入治疗食管恶性狭窄的应用[J].吉林医药学院学报,2007,28(1):36-37.

[7] Wang M Q, Sze D Y, Wang Z, et al. Delayed complications after esophageal stent placement for treatment of m alignant esophageal obstructions and esophagorespiratory fistulas[J]. JVIR,2001,12(4):465-474.

(收稿日期：2012-01-13) (本文编辑：王宇)

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