高频电刀诊治宫颈病变及相关因素的研究

【摘要】 目的 分析宫颈上皮内瘤样病变（CIN）患者手术前经阴道镜下多点活检组织学诊断及手术后的组织学诊断符合情况，探讨高频电刀(LEEP)诊断CIN的价值及相关因素。方法 选择术前经阴道镜下活检及接受高频电刀手术后组织学诊断为CIN患者116例的结果进行分析研究。结果 116例中手术前后病理诊断符合51例，符合率占43.9%，不符合率占56.0%；其中病理分级升高9例，占7.7%；诊断为宫颈浸润癌4例，占3.4%；分级下降59例，占50.8%；绝经前患者诊断符合率47.3%，绝经后患者诊断符合率36.3%；有临床症状的患者诊断符合率57.6%，无临床症状的患者诊断符合率为32.2%。结论 应用高频电刀诊断及治疗CIN有一定的临床价值，诊断CIN分级的准确性与患者绝经与否、阴道镜多点活检，术前CIN分级无明显相关性，与患者有无临床表现有明确相关。因此，阴道镜诊断为CIN的患者，包括浸润癌或者CIN患者不能定期随诊者，应行高频电刀蘑菇切或锥切，以进一步明确诊断与治疗，尽量避免过度治疗以及漏诊。

【关键词】 高频电刀；宫颈病变；相关因素

本文对2005年 3月至2007年3月选择术前经阴道镜下活检及接受高频电刀（LEEP）手术后组织学诊断为CIN患者116例的结果进行分析研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 本组116例，均为我院妇科门诊宫颈病变专科的就诊病人。年龄19～65岁，平均年龄31.3岁。其中绝经患者11例，绝经前患者(45岁至绝经)19例,有临床症状的宫颈炎患者85例，无临床症状宫颈炎的患者31例；116例患者均有性伴侣和妊娠史，其中经阴道分娩109例，每人平均妊娠3.1次，经阴道分娩平均2.6次。

1.2 TCT检查 我院病理科按照TBS分类系统对116例患者宫颈病变的诊断为：①未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）；②低度鳞状上皮内病变（LSIL）和高度鳞状上皮内病变（HSIL）；③鳞癌；④腺癌；⑤人乳头瘤病毒（HPV）感染。其中ASCUS 9例，LSIL 78例，HSIL 29例；HPV感染32例，其中HPV+ASCUS以上者19例。

1.3 专人作阴道镜检查 分别将醋酸前后及碘试验图象存入电脑，同时在阴道镜监视下对宫颈上皮及血管异常不典型者在宫颈3、6、9、12点转化区进行活检。本组116例患者均有阴道镜检查及镜下多点活检。可疑CIN 6例，CIN I 24例，CIN II 69例，CIN III 17例。

1.4 手术指征 CINI不能定期随诊者，细胞学与阴道镜检查可疑有CIN者，CIN II及CIN III者。

1.5 手术方法^[1]

1.5.1 麻醉方式 13例采用宫颈局部麻醉，2例采用静脉麻醉，其余无麻醉。

1.5.2 碘试验 碘试验显示病变区域。

1.5.3 具体步骤 用直径20 mm或10 mm的环型电极在宫颈9点处进入、垂直加压、水平切割，到3点处滑出，然后用方型电极切除宫颈管组织。 CINI或可疑CIN宫颈锥顶深度4～8 mm ，CINII、CINIII宫颈锥顶深度1.5～2 mm，包括正常组织1～3 mm。创面用电凝止血，切除组织标记定位，作8～12象限取材切片病理检查。

1.6 术后观察 术后第1个月每周随诊1次，观察阴道分泌物、阴道出血及子宫颈修复等情况；术后第1年每3个月做细胞学及阴道镜检查；术后第2年每半年做细胞学及阴道镜检查。

2 结果

2.1 术后病理诊断 由高年资病理医师执行，高频电刀手术后组织学诊断为CIN的患者116例，其中术后病理诊断CIN I 38例（32.7%)， CIN II 62例 (53.4%)，CIN III 11例 (9.4%)，正常1例(0.8%)；宫颈浸润癌4例(3.4%)改作宫颈癌根治术。116例手术前后病理诊断符合率占43.9%（51/116)，不符合率56.0%（65/116)；术后病理诊断级别上升者占7.7%(9/116)，其中上升1级者占6.0%(7/116),上升2级者占1.2%(2/116)；术后病理诊断级别下降者占50.8%（59/116)，其中下降1级者占23.2%(27/116)，下降2级者占16.5%(19/116)，下降3级者占6.8%(8/116)；有4例病理诊断证实有宫颈浸润癌改作宫颈癌根治手术。绝经前患者诊断符合率占47.3%(9/19)，绝经后患者诊断符合率36.3%(4/11)，差异无统计学意义(P＞0.05)。有临床症状的患者诊断符合率57.6%(49/85)，无临床症状的患者诊断符合率32.2%(10/31)，差异有统计学意义（P＜0.05)，阴道镜下活检数量的多少与诊断符合率无显著差异。与术前阴道镜下多点活检检查病理诊断CIN I、CIN II、CIN III的患者诊断符合率分别为43.6%、39.2%、56.7%,差异无统计学意义（P＞0.05)。

2.2 术后并发症 术中出血超过10 ml 3例，术后第10～14天量最多，量少于月经量；有6例阴道出血似月经量持续时间超过1周给予阴道纱布填塞止血。术后下腹部隐痛21例，持续1～3 d，未经特殊处理自行缓解。

2.3 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

3 讨论

宫颈病是妇女多发病、常见病，发病年龄日趋年轻化，且逐渐增加。宫颈病变多项技术筛查、阴道镜下多点活检提高了宫颈病变的早期诊断率。贺又娥^[2]提出对20岁以上有性生活的妇女每年进行1次宫颈细胞学检查是非常重要的。

本组施行LEEP手术的病人包括可疑CIN、CIN I、CIN II、CIN III。术前有细胞学、阴道镜及阴道镜下多点活检的病理学诊断，术后有详细病理检查及诊断。本组手术前后诊断符合率43.9%，术后病理诊断级别上升占7.7%；术后病理诊断级别下降占50.8%；4例因宫颈浸润癌改行根治术。术前宫颈炎有临床症状者符合率57.6%，无临床症状者符合率 32.2%，绝经前符合率 47.3%，绝经后符合率36.3%。随着宫颈上皮内瘤变患者的增多和宫颈癌的年轻化、宫颈的诊断与治疗作用越来越显示出重要性。本研究中阴道镜检查及活检虽然具有简单、经济，手术时间短，术中出血少，患者痛苦小，手术并发症少等优点，但并不能代替LEEP的诊断与治疗。因阴道镜无法取宫颈管内病变，取材有限，且阴道镜的准确性不够高，随着手术技术和病例选择的不同而有差异，可造成对宫颈病变的过高或过低的诊断，导致过度或延误治疗。有报道^[3]宫颈活检假阴性率有时可高达54%。

阴道镜诊断CIN分级的准确性与患者是否绝经、阴道镜取活检的数量、术前CIN的分级无明显相关性，与患者有无临床症状明确相关。因此，阴道镜下活检诊断CIN，目前尚不能完全替代高频电刀手术。Mitchell^[4]认为，阴道镜是一种视觉技术，有赖于检查者有严格的训练和丰富的经验。由于炎性反应和HPV感染也可产生阴道镜下异常图象，因此阴道镜诊断CIN的 敏感性高而特异性低^[5]，对阴道镜活检后诊为CIN的患者应行LEEP进一步确诊诊断，以尽量避免过度治疗以及漏诊。

参考文献

1 宋学红.宫颈病变诊治技术的进展. 现代妇产科进展，2003：1-3.

2 贺又娥. 计算机辅助细胞检测系统配合阴道镜检查对子宫颈病变的诊断价值.中华妇产科杂志，1998，33：265-267.

3 Skehan M,Soutter WP,Lim K,et al.

Reliability of colposcopy and directed punch biopsy.Br J Obster Gynecol, 1990,97:811.

4 Mitchell MF, Schottenfeld D,Luna GT, et al. Colposcopy for the diagnosis of squamous intraepithelid lesions: a meta-analysis. Obstel Gynecol,1998,91 (4) :626.

5 郑丽璇. 阴道镜下常规活检诊断宫颈上皮内瘤变108例分析.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（3)：159-160.

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