经颅多普勒辅助脑梗死溶栓治疗的临床研究

报告。关于经颅多普勒超声促进血栓溶解的机制目前仍不清楚，体外及动物实验中显示超声波通过空化效应、机械效应、热效应等达到促进血栓块溶解[7-9]，且超声的频率越低，这种作用越强，但同时，低频超声造成的血脑屏障的破坏也越大，不能用于人体，鉴于此目前临床均使用2 MHz或以上频率的探头进行检测[10]。2004年一项国际多中心随机双盲Ⅱ期临床试验：经颅多普勒超声用于评价重组组织型纤溶酶原激活物（r-tPA）治疗脑缺血（CLOTBUST）的研究结果显示，超声组患者溶栓后2 h持续性完全再通或临床显著恢复率明显优于对照组，而出血风险与对照组相同；24 h和3个月时的临床改善率，超声组具有更优良的疗效趋势[11]。2005年Molina等[12]在CLOTBUST试验的基础上增加微泡（内含气体的微球），研究证实微泡可以加速超声诱导rtPA溶栓的过程，提高血管完全再通率。2010年Tsivgoulis等[13]对超声辅助酶性溶栓药物的临床实验（6项随机试验和3项非随机试验）做了Meta分析，发现在随机试验中助溶组和对照组的症状性颅内出血的发生率（3.8% vs 2.9%）无明显差异；而超声助溶组的血管再通率较对照组显著提高（37.2% vs 17.2%），进一步验证了TCD监测的超声参数辅助酶性溶栓药是安全有效的。国内在2007年由张黎明等[14]研究了26例发病4.5 h内的急性大脑中动脉闭塞患者，对照组13例接受尿激酶溶栓治疗，处理组13例接受尿激酶溶栓联合经颅多普勒超声连续监测大脑中动脉闭塞部位治疗，结果处理组的再通率（部分或完全）较对照组显著增高（76.9% vs 30.8%）。这一团队在2012年在大白兔大脑中动脉栓塞模型中使用经颅多普勒联合静脉超声微泡剂及尿激酶进行了溶栓治疗效果的研究，发现在使用经颅多普勒联合静脉超声微泡剂的模型中梗死体积明显小于对照组且有统计学差异[15]。2010年后国内专业会议上有应用TCD联合r-tPA治疗基底动脉系统脑梗死的个案报道，显示出优异的效果，但尚未有开展较大样本的超声助溶r-tPA的临床研究的报道。

本研究在前述研究结果基础上，采用已证实安全可靠的TCD照射方法进行大脑中动脉脑梗死r-tPA静脉溶栓助溶的安全性和有效性研究，结果显示TCD联合r-tPA静脉溶栓治疗大脑中动脉的急性期梗死显示出更好的血管再通率和临床预后，处置后2 h试验组病例的血流再通情况显著高于对照组（60.0% vs 34.3%），其2周和3个月时的神经功能缺损程度评价（NIHSS、BI指数）均较对照组显著改善。同时，联合TCD也造成颅内出血和直接相关的死亡率的增加，结合表3及表4，发病3个月时两组死亡病例均为1例，说明超声助溶静脉溶栓技术在安全性方面是值得信赖的；但试验组的死亡病例系因症状性颅内出血死亡，对照组系合并肺内感染死亡，即直接相关死亡率试验组为3.33%，对照组为0，差异显著，考虑与病例数过少导致的偏差过大有关，但此项技术导致致死性颅内出血的风险值得关注，需扩大样本量进一步研究[16]。

上述研究结果可见，在大脑中动脉供应区的脑梗死患者中，应用TCD联合r-tPA静脉溶栓助溶治疗在血管再通率、短期和中期的神经功能恢复方面均优于单纯使用r-tPA静脉溶栓的对照组，且死亡率两组相当，显示出更强的效果和较好的安全性。

因急性脑梗死溶栓治疗具有严格的筛选标准，故样本量小，在本研究中发现超声助溶组颅内出血相关的死亡率明显高于对照组需扩大样本量来进一步评估。另外，因此为本中心首次进行TCD助溶r-tPA静脉溶栓的研究，为安全起见，暂未加用超声造影剂的静脉注射，将在下一阶段的研究中进行。

参考文献

[1]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153.

[2]高山.经颅多普勒超声十年进展[J].中国现代神经疾病杂志，2010，10（1）：127-133.

[3] Demchuk A M， Burgin W S， Christou I， et al.Thrombolysis in brain ischemia（TIBI） transcranial Doppler flow grades predict clinical severity， early recovery， and mortality in patients treated with intravenous tissue plasminogen activator[J].Stroke，2001，32（45）：89-93.

[4] Alexandrov A V， Demchuk A M， Felberg R A， et al.High rate of Complete recanalization and dramatic clinical recovery During tPA infusion when continuously monitored with 2-MHz Transcranial Doppler monitoring[J].Stroke，2000，31（12）：610-614.

[5] Marler J，Tilley B C，Lu M，et al.Ezrlier treatment associatel with better outcome in the NINDS tPA stroke study[J].Neurology， 2000，55（124）：1649-1655.

[6] Larrue V， von Kummer R R， Muller A，et al.Risk factors for severe hemorrhagic transformation in ischemic stroke patients treated with recombinant tissue plasminogen activator：a secondary analysis of the European- Australasian Acute Stroke Study （ECASSII）[J].Stroke， 2001，32（234）：438-441.

[7]李莉.超声和血栓溶解[J].中国医刊，2005，40（3）：32-33.

[8]于锐，程远，刘丛.低频治疗性超声波联合微泡造影剂辅助溶栓的实验研究[J].神经疾病与精神卫生，2007，7（3）：201-203.

[9] Pieters M，Hekkenberg R T，Barrett-Bergshoef M，et a1.The effect of 40khz ultrasound on tissue plasminogen activator-induced clot lysis in three in vitro models[J].Ujtrasound Med Biol，2004，30（12）：1545-1552.

[10]何奕涛，邢英琦，郭毅.超声辅助急性脑梗死治疗的研究新进展[J].中风与神经疾病杂志，2011，28（9）：856-858.

[11] Alexandrov A V，Molina C A，Grotta J C，et al.Ultrasound - enhanced systemic thrombolysis for acute ischemic stroke[J].N Engl J Med，2004，351（456）：2170-2178.

[12] Molina C A，Barreto A D，Tsivgoulis G，et al.Transcranial ultrasound in clinical sonothrombolysis （TUCSON） tria1 [J].Ann Neurol，2009，66（234）：28-38.

[13] Tsivgoulis G，Eggers J，Ribo M，et al.Safety and efficacy of ultrasound-enhanced thrombolysis：A comprehensive review and meta-analysis of randomized and noandomized studies[J].Stroke，2010，41（125）：280-287.

[14] 张黎明，刘巍松，朱绍芬，等.经颅多普勒超声监护下超早期溶栓治疗脑梗死的研究[J].中风与神经疾病杂志，2007，24（3）：47-49.

[15]朱绍芬，刘巍峰，程彩虹，等.经颅多普勒超声监护下超声微泡剂对尿激酶溶栓治疗作用的影响[J].中华神经医学杂志，2012，10（11）：1006-1009.

[16]王艳红，朱双利.彩色经颅多普勒超声与数字减影脑血管造影用于脑血管狭窄诊断的比较[J].中国医学创新，2011， 8（15）：117-118.

（收稿日期：2014-12-11） （本文编辑：陈丹云）

推荐访问:多普勒 临床研究 辅助 治疗 溶栓

---