下腰痛的病因和临床诊断策略

基本概念

腰部放射痛　体内神经干、神经根或中枢神经系统内的感觉传导束在炎性介质作用下，受到突出的椎间盘、狭窄的椎管、骨赘以及肿瘤等刺激压迫时，疼痛沿着该神经向末梢传导，远离病变部位出现疼痛，称放射痛。

牵涉性痛　内脏病变时刺激了内脏的痛觉传入神经，通过交感神经和交通支而入后根和脊髓，又将该刺激扩散到该段脊髓和神经根所支配的皮肤和筋膜等组织，从而产生疼痛、压痛和感觉过敏。

腰部反射痛　反射痛亦称扩散痛，当某一神经的一个分支受到刺激或损害时，除该神经的分支支配区产生疼痛外，尚可累及该神经的另一分支的支配区，此种疼痛称反射痛。

病因

退行性变　腰椎退行性变主要包括椎间盘退变、关节突关节退变以及腰椎周围软组织的广泛退行性变，其中椎间盘退变包括椎间隙狭窄、椎体骨赘、软骨终板硬化，它是椎间盘突出症的基本病因。

外伤及劳损　腰椎活动范围大，承受负荷较大，因此要维持脊柱的静态和动态平衡，其周围肌肉、韧带则承受较大的应力，因此容易受到各种急、慢性损伤或劳损，特别是肌肉附着点、应力集中的部位，出现局部充血、水肿、炎性细胞浸润、致痛因子渗出，可导致局部无菌性炎症反应，纤维素渗出，造成粘连、肌肉痉挛，出现疼痛。

化脓性或结核性脊柱炎　脊柱化脓性感染较少，多由金葡菌感染引起。病人往往起痫急骤，持续寒战、高热，局部疼痛剧烈，惧怕移动身体。

先天性腰骶部疾患　腰骶部硬膜外囊肿、隐性脊柱裂、椎弓峡部不连等，均是造成下腰痛的原因。

非化脓性关节炎　强直性脊柱炎、风湿性天节炎、炎风湿性关节炎、髋、膝关节骨性关节炎以及痛风等疾患。这一类疾患人都是全身性疾病，以关节表现为主。

骨质疏松症　其发生与性别、年龄、营养、遗传、内分泌、生活方式、物理因素、免疫、疾病状态、药物治疗等因素有关。骨质疏松症常引起上腰痛或全身性骨痛，严重时卧床不起。

脊柱肿瘤　包括原发性肿瘤和转移瘤。原发性肿痛包括血管瘤、动脉瘤样骨囊肿、嗜酸细胞肉芽肿、骨巨细胞瘤、脊索瘤等。转移瘤是脊柱最常见的肿瘤，常首先破坏椎体，然后侵犯椎弓根，大部分是溶骨性破坏，以乳房、肺和前列腺的转移瘤最常见。另外，椎管内肿瘤亦常引起下腰痛。

内脏源性或牵涉性腰痛　其疼痛特点是：持续性疼痛并有急性发作，发作时疼痛难忍，一般止痛疗法无效。出现这种情况应予警惕。动脉粥样硬化引起的下腰部的供血不足可能是导致腰痛的原因。

精神源性腰痛　常见于神经症患者。患者情绪往往不稳定，对疼痛感受阈值较低，腰肌紧张，或经常头痛、四肢麻木、失眠、记忆力下降，查体常无与主诉一致的体征。

临床诊断策略

病史采集　①性别、年龄、职业：某些下腰痛的发生率有性别差异，如特发性脊柱侧突，女性发病率高于男性，而强直性脊柱炎又多见于男性。中青年者一侧腰腿痛，放射到足，应想到腰椎间盘突出，而在55岁之后中老年伴有间歇性跛行，则考虑腰椎管狭窄症。②外伤史：了解与外伤机制有关的详细病史非常重要。③起病情况与病程：腰椎间盘突出症合并马尾神经损伤者也常急性起病。而脊柱结核或肿瘤常起病隐匿，病理改变到一定阶段则症状可发展到严重地步。④疼痛性质特点：掌握疼痛性质、发生时间、影响疼痛的因素，对诊断下腰痛有重要意义。⑤相关的伴随症状：如有无脊柱畸形、包块，有无神经根和脊髓的症状(如排尿功能障碍)，另外需要注意患者的全身症状。

腰椎的物理检查　①观察患者的姿势、局部形态、位置、颜色、有无畸形、创伤、窦道、瘢痕、瘀斑，有无感染、分泌物，其性状、量有多少等。②测定局部温度、软组织坚度，有无压痛、肿胀、痉挛、包块、血肿、体温波动等。③测定自主活动、被动活动的范围，是否伴有疼痛、肌痉挛、强直等。④特殊试验。

其他　包括实验室检查：血常规与血沉、抗链球菌溶血素0试验等。影像学检查：X线诊断、CT诊断、MRI诊断、数字减影血管造影、正电子发射计算机断层成像。

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