常裕文档网    > 范文大全 > 公文范文 >

咯血的诊断与治疗

时间:2022-04-16 09:49:49  浏览次数:

咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血,经口腔咳出。其病因繁多,可因支气管、肺部、心血管或全身性疾病(按解剖部位分)引起。按病因可分为:感染性疾病、肿瘤、支气管、肺和肺血管结构异常、血液病、免疫性疾病、肺损伤和物理因素等。

如从发生频率高低来看,最常见的病因依次为:支气管扩张、肺结核、肺癌、肺脓肿等。此外,虽经详细检查,仍有20%的咯血者病因始终难以明确。

询问病史时应详细了解

1、咯血发生的急缓、咯血量、性状、有无咳痰、是初次还是多次、咯血前有无喉痒等。

2、伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸等,以及与月经的关系等。

体格检查

观察咯血的量、性质和颜色;病人的一般状态,特别是血压、脉搏、呼吸和心率;神志、皮肤颜色、有无贫血、出血点、皮下结节和杵壮指(趾)、淋巴结大小;肺内呼吸音变化,有无罗音、心脏杂音、心律,肝脾大小,有无下肢水肿等。

实验室检查及其他特殊检查

1、三大常规:血红蛋白、红细胞计数、红细胞积压及其动态变化、白细胞计数及分类、血小板计数、尿检中有无红、白细胞,便有无潜血等。

2、凝血功能:出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原等。

3、痰液检查:痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫卵、真菌等, 痰细菌培养。

4、X线检查:胸部后前位及侧位摄影、必要时进行高分辨率计算机体层X线摄影(HRCT) 检查。

5、纤维支气管镜检查:找到出血部位和明确病变性质或局部止血治疗。

6、支气管动脉造影:如怀疑支气管动脉出血(如支气管扩张等),为了明确出血部位和进行治疗,可考虑此项检查。

7、肺动脉造影:怀疑肺动脉出血如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。

8、其他:超声心动图、骨髓检查、免疫系统检查等。

诊断及鉴别诊断

1、应注意与呕血相鉴别

2、咯血量的确定

小量咯血:24小时咯血<100 ml。

中量咯血:24小时咯血100 ~500 ml。

大量咯血:24小时咯血>500 ml(或一次咯血>100 ml)即为大咯血。

一次性咯血量达1500~2000 ml可发生失血性休克。有时咯血量的多少与病变严重程度并不完全一致,肺功能严重障碍或发生血块阻塞窒息时,即使少量咯血也可致命。

3、初步确定出血部位

可以根据病史、体检、X 线胸部检查结果初步判断咯血来源部位。

4、进一步做出病因诊断

综合病史、体检、实验室检查和特殊检查结果,明确咯血的病因。

⑴、支气管扩张症

幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等,此后有长期咳嗽、咳痰史,痰量较多,每天可达数百毫升;间断呈脓性痰,痰液静置后有分层现象(上层为泡沫、中层为浆液脓性、下层为坏死组织)。约10%的病人平时无病状,咯血为其唯一症状(干性支气管扩张)。病人肺部可有局限性持续固定的湿罗音,可有杵状指(趾),X线平片两下肺纹理重、有卷发样或蜂窝样改变。HRCT和支气管造影有助于明确诊断。

⑵、肺结核

除咯血外,可有结核中毒症状,如低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲减退,痰中带血,肺尖可闻及湿罗音。X线胸片检查常能发现结核病灶部位,痰涂片找抗酸杆菌有助于明确诊断,必要且具备条件时可进行结核菌培养。

⑶、支气管肺癌

多见与45岁以上,男性多于女性,多为长期大量吸烟者。多表现为痰中带血,量不多但常反复出现,常伴胸痛,可有局限性哮鸣音,有杵状指(趾)。X线胸片、CT及纤维支气管镜检查、痰细胞学检查有助于明确诊断。

⑷、慢性支气管炎

多有长期吸烟史和多年慢性咳嗽、咳痰史,常在冬季发作或加剧。一般为小量咯血, 咯血常与感染加重有关,经抗感染治疗后随咳喘等症状好转而自行止血。体检可闻及弥漫性干罗音或散在湿罗音。

⑸、支气管内膜结核

多发生在青壮年,长期咳嗽、咳痰,小量咯血,伴低热、盗汗、消瘦,X线胸片可无异常,痰找抗酸杆菌及纤维支气管镜检查有助于明确诊断。

⑹、肺炎

肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表现为铁锈色痰,伴高热、病变累及胸膜时可有胸膜性胸痛,局部叩诊呈浊音或肺实变体征,听诊可闻及湿罗音。血常规检查白细胞升高,X线胸片可见炎性病灶。抗菌药物治疗多有效。此外,克雷伯杆菌肺炎典型患者的痰为砖红色胶冻样。

⑺、肺梗死

除咯血外,常有胸痛、突发性呼吸困难, 咯血常出现于胸痛和呼吸困难之后。常有下肢深静脉血栓,心电图、超声心动图、动脉血气分析、D-二聚体、胸部增强CT等检查有助于诊断。

⑻、肺脓肿

高热,大量脓臭痰,白细胞升高,慢性病人有杵状指(趾),X线胸片示病变好发于上叶后段或下叶背段和基底段,有液平面,周围有炎性浸润。

⑼、支气管肺囊肿

继发感染时出现咳嗽、咳痰、咯血,胸部X线及CT表现为圆形或卵圆形透亮区,其壁较薄,界限清楚,密度均匀。

⑽、尘肺

顽固性咳嗽、咳痰、咯血,胸部X线示两肺中下野散在结节影,诊断主要靠职业史。

⑾、肺出血-肾炎综合征

常见于中年男性,反复咯血伴呼吸困难,继之出现蛋白尿、血尿,X线胸片示双肺小结节影或斑片状阴影,以中下肺居多。血清抗基底膜抗体阳性或肾活检可明确诊断。

⑿、月经性咯血

常于月经前2~3天咯血,月经期过后停止,并反复发生。

⒀、免疫系统疾病引起肺损伤

咯血伴长期发热、关节损害、皮肤黏膜损害、多脏器受累、肺部阴影及抗菌药治疗无效时,需考虑免疫系统疾病可能。

5、伴随症状的意义

咯血伴发热:多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血钩端螺旋体病、流行性出血热、血管炎、支气管癌。

咯血伴胸痛:可见于大叶性肺炎、肺栓塞、肺结核、支气管癌。

咯血伴大量脓痰:可见于肺脓肿、支气管扩张、支气管癌合并感染。

咯血伴呛咳:可见于支气管癌、肺炎。

咯血伴皮肤黏膜出血:可见于钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、自身免疫病。

咯血伴黄疸:可见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞等。

治 疗

治疗原则:治疗原发病、止血、防止并发症、维持患者生命功能。

1、镇静、休息:小量咯血无需特殊处理,仅需休息、对症治疗。中量以上咯血需卧床休息,患侧卧位或平卧位。对精神紧张、恐惧不安者,应解除其顾虑,必要时可给予少量镇静药。咳嗽剧烈的大咯血者,可适当给予镇咳药,但禁用吗啡,以免过度抑制咳嗽引起窒息。

2、加强护理,密切观察:中量以上咯血者,应定时测量血压、脉搏和呼吸。鼓励患者轻咳,将血液咳出,以免滞留于呼吸道内。保持呼吸道畅通,保持大便通畅。

3、大咯血患者应开放静脉,备血,必要时补充血容量。

4、止血药的应用

⑴、垂体后叶素:能收缩肺小动脉,使局部血流减少、血栓形成而止血。

⑵、酚妥拉明:通过直接扩张血管平滑肌,降低肺动静脉压而止血。

⑶、普鲁卡因:有扩张血管和镇静作用。

⑷、止血药:

6- 氨基己酸:抑制纤溶酶原激活为纤溶酶, 从而抑制纤维蛋白溶解;

酚磺乙胺 (止血敏):增强血小板和毛细血管功能;

安特诺新 (安络血):增强毛细血管对损伤的抵抗力;

维生素 K:促进肝脏合成凝血酶原, 促进凝血;

纤维蛋白原:可在凝血酶作用下形成许多纤维蛋白单体,后者在凝血因子 XII 的作用下形成纤维蛋白,促进止血。

云南白药:0.3~0.5g,每日 3 次口服。

⑸、糖皮质激素:具有非特异性抗炎作用,减少血管通透性,可短期少量应用。

5、气管镜止血:经药物治疗无效者可考虑通过硬质气管镜清除积血并止血。

冷盐水灌洗:4℃冷盐水500 ml加用肾上腺素5mg,分次注入出血肺段,停留 1 分钟后吸出。

气囊导管止血:气囊堵塞出血支气管,压迫止血,防止窒息。24 小时后放松气囊,观察几小时无出血可拔管。

激光冷冻止血。

6、支气管动脉栓塞术

7、手术治疗

8、大咯血窒息的处理

窒息表现:患者突感胸闷难忍,烦躁不安,面色苍白或发绀,咯血突然中止,呼吸困难,意识丧失。

处理:保持呼吸道畅通,足高头底位,拍背;用开口器打开口腔,将舌拉出,迅速清除口腔及咽喉部积血,气管插管或切开,吸氧,适当应用呼吸兴奋剂。

来源:丁香园

推荐访问:咯血 诊断 治疗