碎裂QRS波临床应用研究

摘要：碎裂QRS波（fragmented QRS， fQRS）是新近出现的一项重要的无创心电指标。进几年，围绕fQRS波的研究认为，其不仅可以作为心肌梗死的心电图诊断指标，还与某些心肌病、室壁瘤以及Brugada综合征等有着密切的关系。

关键词：碎裂QRS波；心肌梗死；心肌病；室壁瘤；Brugada 综合征；心肌缺血

碎裂QRS波（fragmented QRS， fQRS）是新近出现的一项重要的无创心电指标。学者Das于2006年第一次提出了碎裂QRS波（ fragmented QRS complexes，fQRS）的概念[1]。fQRS波与室性心律失常关系密切，它对缺血性、非缺血性心肌病和Brugada综合征等患者室性心律失常的发生具有较高的预测价值，现对有关fQRS波的临床应用研究进行综述。

1 fQRS波的定义

Das等提出fQRS波概念[1]： fQRS波是指碎裂QRS在两个连续导联呈RSR"型（>=1个R"波，R波或S波存在切迹），但并无典型束支传导阻滞的心电图图形。

2 fQRS波的发生机制

关于fQRS波的发生机制有很多种不同的学说， 主要有： 细胞间阻抗的变化、多灶性梗死、局部心肌瘢痕理论等。Flowers等[2]认为fQRS波主要是由心肌缺血和（或） 心肌瘢痕造成心室肌激活不够均匀，而最终引起的。当心肌梗死之后，在心肌梗死区域之内还有部分岛状心肌依然存活，而它们的除极就会出现缓慢和延迟， 且在病理性QS波或Q 波中会形成有着较窄时限、较低振幅的正向波，最终所出现的S波会存在顿挫或切迹， 且形成了不规整形态的fQRS波[3]。

3 fQRS波的临床意义

3.1 fQRS波对急性心肌梗死的诊断价值 fQRS波常见于急性心肌梗死，其检出率大致在17.5%左右。急性缺血或急性冠状动脉综合征发生时，fQRS波出现的时间较超急性期T波及损伤性ST段抬高晚，多在心肌缺血发生后的几小时到十几小时出现。fQRS波在急性心肌梗死发展过程中可呈一过性出现，并随心肌缺血的改善或病程进展而消失[4]。梁芳等[5]选取308 例经冠脉造影确诊的冠心病患者，对比观察fQRS波与病理性Q波在AMI的发生率、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。结果在AMI的诊断中fQRS波的敏感性略低于病理性Q波，而其特异性及阳性预测值均比病理性Q波高。

3.2 fQRS波对陈旧性心肌梗死的诊断价值 近年来有资料显示，fQRS波在陈旧性心肌梗死的诊断中优于病理性Q波。Das等[1]通过对479例陈旧性心肌梗死者的心肌核素与心电图对比分析，发现不同部位陈旧性心肌梗死诊断的敏感度中，fQRS波为85. 6%，病理性Q波为36. 3%，fQRS波的敏感度明显高于病理性Q波；而fQRS波和（或）病理性Q波标准的敏感度最高（91. 4% ）。国内徐爱国等[6]选取148例经冠状动脉造影诊断为冠心病者，对比分析fQRS波与病理性Q波对陈旧性心肌梗死的诊断价值，结果表明fQRS波的敏感度为88.6%，明显高于病理性Q波的54.5%，二者结合的敏感度高达95.7%。

3.3 fQRS波是高危患者死亡率和心血管事件发生率的预测因子 Das等[7]对一组进行过核素心肌负荷试验的冠心病患者心血管事件发生率和全因死亡率进行了回顾性分析发现，fQRS波组全因死亡率和心脏事件发生率均高于无fQRS波组；多变量回归分析表明fQRS波是冠心病患者发生心血管事件的独立且重要的预测因子。而Pietrasik等[8]的一项研究则表明fQRS波对Q波心肌梗死患者再发心脏事件的风险有预测价值。

3.4 fQRS波是室壁瘤的标志 心肌梗死后室壁瘤的发生率为3.5%～9.4%，心电图是识别室壁瘤的重要措施之一。早先发现fQRS波的形态之一--RSR"波是室壁瘤的重要标志[9]。fQRS波出现在Ⅰ、AVL、V3～V6提示左室室壁瘤。Reddy 等[10]用左室造影证实有室壁瘤的111 例患者，分布在左侧胸导联的fQRS波诊断左室壁瘤的敏感性仅为50%，特异性94%。fQRS波对室壁瘤的阳性预测值为83.3%，阴性预报值为79.2%。

3.5 fQRS波对Brugada综合征患者以及缺血性和非缺血性心肌病患者室性心律失常的预测 传导异常是发生室性心律失常的电生理基础之一。发生在QRS波内的传导异常，即fQRS波，同样可以导致室性心律失常的发生。Brugada 综合征患者心电图中常可检出fQRS波，fQRS波是发生自发性心室颤动的重要标志。Morita等[11]对115例Brugada综合征患者的心电图fQRS波的发生率进行研究分析后发现：43%患者有fQRS波存在，室颤组和晕厥组fQRS波的发生率明显高于无症状组。无fQRS组仅有6%发生室颤，而fQRS组则有58%由于室颤而再发晕厥。由此Morita等认为fQRS波可能是Brugada 综合征发生心室颤动的基质。

3.6 fQRS波对冠心病心肌缺血的预测价值 大量研究表明慢性缺血会导致缺血相邻的心内膜下心肌组织的增殖、细胞的肿胀及缝隙连接面积的减少等，这些改变导致了缺血心肌冲动传导的异常，使得缺血心肌早于周围正常心肌开始复极， 利用QRS波可以将心室的电活动在ECG上充分表现出来。心肌电活动的非同步性将会造成很多个不同的除极波面，当通过传导性各不相同的各层心肌时，就会使表面电位发生重叠而形成切迹；这在体表12导联平静心电图上则表现为各种不规则的QRS波群即fQRS波，这就只要由心肌位置分布和缺血程度决定的。

总之，作为心电图的新指标-碎裂QRS波已越来越受到人们的广泛认识及重视，它对提高心肌梗死的诊断水平以及对高危患者的早期评估和早期针对性干预起到了较大作用，同时，我们还需更加深入地研究阐明fQRS波的电生理机制，从而拓展其在心血管疾病患者中临床应用价值。

参考文献：

[1]Das MK， Khan B， Jacob S， et al. Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease[J]. Circulation， 2006， 113（ 21） ： 2495 - 2501.

[2]Flowers NC， Horan LG， Thomas JR， et al. The anatom ic bas is for high frequency components in the electrocardiogram [ J]. Circulation， 1969， 39： 531-539.

[3]DasMK， Zipes DP. Fragmented QRS： a predic tor ofmortality and sudden cardiacdeath[J]. HeartRhythm， 2009， 6： S8-S14.

[4]郭飞.碎裂QRS波[J].临床心电学杂志，2009，18（6）：471.

[5]梁芳，张伟，古萍，等.碎裂QRS波对急性心肌梗死诊断价值的分析[J].中国临床新医学2010，12（3）：1172-1174.

[6]徐爱国，齐向前.碎裂QRS 波与病理性Q 波对陈旧性心肌梗死诊断价值的对比分析[J].山东医药，2009，49（9）：50-60.

[7]Das MK， Saha C， El Masry H， et al. Fragmented QRS on a 12-lead ECG： a predictor of mortality and cardiac events in patients with coronary artery disease[J].Heart Rhythm，2007，4（11）：1385-1392.

[8]Pietrasik G， Goldenberg I， Zdzienicka J， et al. Prognostic significance of fragmented QRS complex for predicting the risk of recurrent cardiac events in patients with Q-wave myocardial infarction.

[9]Das MK， Cheriparambill K， Makan M， et al. Reddy CVR.RSR"pattern without bundle branch block： diagnostic value as a sign of left ventricular aneurysm[J].J Am Coll Cardiol，2001，37： 1285.

[10]Reddy CV， Cheriparambill K， Saul B. Fragmented left sided QRS in absence of bundle branch block： sign of left ventricular aneurysm[J].Ann Noninvasive Electrocardiol，2006，11 （2） ： 132-138.

[11]Morita H， Fukushima K， Miura D， et al. Fragmented QRS as a marker of conduction abnormality and a predictor Of prognosis of Brugada syndrome[J].Circularon，2008，118：1697-1704.编辑/哈涛

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