经皮肾镜应用超声／弹道碎石机治疗上尿路结石的围手术期护理

[摘要] 目的：探讨超声引导经皮肾镜应用第三代超声／弹道碎石清石系统治疗上尿路结石的护理措施。方法：做好充分术前准备，经皮肾镜应用第三代超声／弹道碎石清石系统治疗上尿路结石86例，术后卧床休息，多饮水，加强肾造瘘管、导尿管的护理，做好出院指导。结果：86例均1次治疗成功，一期结石清除率87.2％(75／86)。结论：超声引导经皮肾镜超声／弹道碎石取石术是治疗上尿路结石的安全、高效的方法；充分的术前准备、紧密的术中配合、严格的术后护理能有效提高治疗成功率。

[关键词] 经皮肾镜；超声／弹道碎石清石系统；上尿路结石；护理

[中图分类号]R473.6 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）07（c）-147-03

The perioperative nursing of upper urinary tract calculi treated with percutaneous nephrolithotomy using Swiss Lithoclast Master

QUAN Su-qin1，CAI Man-bo2，LUO Zhi-gang1，LI Jian-jun1

(1.Department of Urology，the Second Affiliated Hospital of Nanhua University，Hengyang 421001，China；2.School of Nursing of Nanhua University，Hengyang 421001，China)

[Abstract] Objective: To evaluate the perioperative nursing of upper urinary tract calculi treated with percutaneous nephrolithotomy using third generation Swiss Lithoclast Master under ultrasound guidance. Methods: 86 patients were given percutaneous nephrolithotomy using third generation Swiss Lithoclast Master．Told the patients to lie up after the skill，drink more water．Strengthen the management of catheterization tube and kidney and make fistula，did the guidance before patients leaving hospital. Results: 86 patients were all treated successful，the phase I stone-free rate was 87.2% (75／86).Conclusion: The treatment of upper urinary tract calculi by percutaneous nephrolithotomy using third generation Swiss Lithoclast Master appears to be safe and efficacious under ultrasound guidance. Abundant preoperative preparation，compact cooperation during surgery and strict postoperative management can improve successful rate．

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy；Swiss Lithoclast Master；Upper urinary tract calculi；Nursing

近年来，随着泌尿外科腔内技术的飞速发展，经皮肾取石已成为治疗2 cm以上结石的首选方法[1]。2006年10月～2007年7月，我院采用B超引导穿刺建立经皮肾通道，置入新型肾镜应用EMS公司第三代超声／弹道碎石清石系统治疗上尿路结石86例，经过精心护理，临床效果满意，现将围手术期护理体会报道如下：

1资料与方法

1.1临床资料

我院泌尿外科于2006年10月～2007年7月期间在超声引导经皮肾镜下应用EMS公司第三代超声／弹道碎石清石系统治疗上尿路结石86例，患者年龄19～65岁，平均(41.2±9.6)岁，其中男47例，女39例，肾、输尿管及膀胱X线摄影(KUB)测量结石长径为1.7～5.9 cm，患者结石情况详见表1。

1.2手术方法

方法：①输尿管置管：患者先取截石位，膀胱镜下患侧输尿管插入6F输尿管导管至肾盂并留置导尿管。②建立经皮肾取石通道：患者改取俯卧位，穿刺点位于第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间，B超定位选择目标肾盏，经此前留置的输尿管导管逆行注水造成人工肾积水，B超引导下将穿刺针进入肾集合系统后，抽出针芯有尿液溢出证实穿刺成功后经穿刺针鞘引入斑马导丝，退出穿刺针，以筋膜扩张器从8F开始，以2F递增，扩张至18～21F，再推入20.8～24F镜鞘，插入镜芯，寻找结石。③碎石清石：采用瑞士EMS公司第三代气压弹道联合超声碎石机，将气压弹道碎石、超声碎石、清石系统组装在同一个手柄中联合应用。气压弹道的频率设定为8～12 Hz，超声能量设定为40％～80％，碎石并吸净结石。观察各肾盏无残留结石，从尿道拔除输尿管导管并顺行置入6F双J导管，确认双J管远端确实达到膀胱后，退镜并置入14F肾造瘘管。④术后处理：术后5 d左右复查KUB，视情况拔除肾造瘘管、ESWL或行2次取石，双J管术后1个月左右拔除。

2结果

2.1一般情况

86例患者均成功建立经皮肾通道，术中未曾出现大出血、气胸等严重手术并发症，没有1例患者术中改行开放手术。其中75例患者一期取净结石，一期结石清除率达87.2％(75／86)。

2.2术后并发症情况

术后出血2例、感染1例，无水中毒、尿外渗及假性动脉瘤等。

3围手术期护理

3.1术前护理

3.1.1心理护理上尿路结石患者来到陌生的医院，加之疾病带来的痛苦及对经皮肾镜碎石手术缺乏了解，极易产生焦虑、紧张、恐惧等不良情绪，甚至拒绝手术治疗。因此，在术前必须实行针对性的心理护理。患者一入院，我们就给予热情接待，做好入院指导，使患者尽快适应病室环境，增强安全感，并讲解此手术与传统开放手术对比的优越性。同时让其他患者现身说法，增强患者自信心，解除恐惧心理，使其身心达到最佳状态，积极配合治疗。

3.1.2常规准备术前应对患者进行全面检查，详细了解病情，包括全项的血液检查，心、肝、肺等重要脏器的检查，充分评估患者对手术的耐受力。术前还需行静脉肾盂造影及肾脏B超；术前1 d做好皮试、备皮、常规备血等；术前1 d晚进清淡易消化饮食，术晨清洁灌肠；术前禁食8 h、禁饮4 h；术前30 min给予抗生素预防感染。

3.1.3特殊体位训练经皮肾镜碎石术要求在术中变换体位，首先患者先取截石位，膀胱镜或输尿管镜下患侧输尿管插入6F输尿管导管至肾盂并留置导尿管，接着患者需改取俯卧位以建立经皮肾取石通道。由于手术需要持续一段时间，尤其处理复杂结石所需时间较长，为了避免术中因患者不能适应而放弃手术，故应在术前对患者进行特殊体位训练。一般从俯卧30 min开始训练[2]，逐渐延长到1 h、2 h、3 h或以上。

3.2术中配合

由于术中患者大部分时间处于俯卧位，故应密切注意患者的呼吸循环功能，以软垫保护腹、肘及脸等部位以免受压，对于男性患者还应避免其生殖器受压。同时术中应配合麻醉师密切观察患者生命体征的变化，加强血氧饱和度监测和心电监护。在手术中发现病人紧张或恐惧，可一边握着他的手，一边鼓励他们尽量忍受因手术所产生的不适，帮助患者树立战胜困难的信心，减少焦虑，稳定情绪。此外，术中为保持术野清晰，需大量的脉冲灌洗液，故应选用加热至37℃左右的生理盐水作灌洗液，以减少机体温度的过度下降，防止患者寒颤。

3.3术后护理

3.3.1常规护理术后24 h内严密观察生命体征变化，监测血压、呼吸、脉搏及血氧饱和度，向手术医师了解术中的情况，穿刺通道的部位及术中出血的情况，注意肾穿刺口术后可能再出血；嘱患者卧床休息1 d，无明显出血后第2天可下床活动；患者肠道排气后嘱其多饮水，以增加尿量，冲洗碎石，清洁尿路。

3.3.2导管护理

3.3.2.1肾造瘘管的护理注意：①经皮肾镜碎石术后一般留置肾造瘘管并暂时夹闭，术后2 h开放肾造瘘管，同时注意观察肾造瘘管引流液颜色，若发现引流液颜色鲜红，可关闭肾造瘘管5～10 min再开放，观察血尿有无停止。②应有效固定肾造瘘管，严防脱落，并保持肾造瘘管通畅。若肾造瘘管不通时，先上下挤捏管道，若无效则可在无菌技术下以适当压力(1～2 kPa)适量生理盐水(5～10 ml)冲洗，不能使用高压，以防止逆行感染及加重出血。③肾造瘘管一般留置5 d左右，拔管前1 d将其夹闭，若无不适，并且复查KUB无肾积水、无残留结石即可拔除肾造瘘管。拔管后以凡士林纱布堵塞瘘口，注意伤口敷料是否有渗湿，若渗出较多需重新填塞。

3.3.2.2导尿管的护理注意导尿管引流液的颜色和保持导尿管的通畅，如有凝血块堵塞应及时冲洗疏通或更换导尿管。每日须对尿道口进行护理，及时清除尿道外口的分泌物。术后2～4 d拔除尿管，若患者拔管后出现高热、肾造瘘管内出血量多，可再予留置导尿。

3.3.3并发症护理

3.3.3.1水中毒术中使用的脉冲灌洗液流入肾脏周围组织时会被机体吸收，如果吸收的灌洗液量大，容易造成水中毒。术后注意患者有无头痛、烦躁、嗜睡等神经系统症状，尤其注意患者有无疲劳感、打呵欠等前驱表现，发现异常及时复查电解质，并根据医嘱给予高渗盐水、利尿、吸氧等治疗。本组无一例并发水中毒。

3.3.3.2出血术后如果短时间内肾造瘘管内引流出大量血性液体，可采取夹闭肾瘘管2 h以提升肾内压使集合系统内形成凝血块而止血[3]。而术后轻微的出血或血尿一般是支架管刺激或碎石损伤黏膜所致，根据医嘱给予适当的抗炎、止血治疗及多饮水是可以缓解的。本组有2例患者术后出血，经夹闭肾造瘘管、卧床休息等处理后出血停止。

3.3.3.3感染术后患者持续高热，应考虑感染，采取以下护理措施：术后遵医嘱应用敏感的抗生素；保持导尿管及肾造瘘管畅通，严防阻塞，并防止引流液倒流；嘱患者多饮水，保持每日尿量2 000 ml以上。本组有1例并发感染，经上述治疗及积极护理后，体温恢复正常。

3.3.3.4尿外渗少量的尿外渗，一般不用处理，但应注意观察造瘘管有无血块、碎石堵塞；大量的尿外渗，则须作肾周引流。本组无一例发生尿外渗。

3.4出院指导

嘱患者大量饮水以增加尿量、稀释尿液，减少尿中晶体沉积预防结石复发；不憋尿，定时排尿，以防尿液反流导致逆行感染；根据结石成分分析结果指导患者饮食：草酸钙结石患者宜进低钙及低草酸饮食，少食牛奶、乳制品及少吃番茄、菠菜、草莓等草酸盐含量高的食物；尿酸结石患者不宜服用含嘌呤高的食物，如海鲜、动物内脏等[4]；磷酸盐结石患者宜少食肉类、鱼类及骨头汤；嘱患者术后3～4周来院拔除体内双J管，期间避免腰部剧烈活动、用力下蹲及高举双臂等动作，以免双J管摩擦损伤输尿管黏膜导致血尿。定期进行泌尿系B超或X线检查，查看有无复发或残余结石存在。

4讨论

瑞士EMS公司推出的第三代超声／气压弹道碎石清石系统将气压弹道碎石系统与高效能超声碎石系统结合在一起，具有碎石及吸引清理碎石的功能[5]。临床研究表明，超声引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术是治疗上尿路结石尤其是复杂性肾结石的良好方法，手术时间短，结石清除率高，安全可靠，疗效显著。与其他手术相比较，微创经皮肾镜碎石术的围手术期护理也有其独特之处：术前的心理护理有利于解除患者焦虑、紧张、恐惧等不良情绪，使其身心达到最佳状态，积极配合治疗；术中与麻醉师、手术医师密切配合，帮助患者树立战胜困难的信心，鼓励他们尽量忍受因手术所产生的不适，能在很大程度上避免患者因体位不适而被迫终止手术；术后严密观察生命体征变化和积极细致的导管护理可早期发现问题，同时注意防治相关并发症以利患者早日康复出院。

[参考文献]

[1]Preminger G M， Assimos D G， Lingeman J E，et al. Chapter 1：AUA guideline on management of staghorn calculi: diagnosis and treatment recommendations [J].J Urol，2005， 173 (6):1991-2000.

[2]李逊．微创经皮肾穿刺取石术[J].中国现代手术学杂志，2003，7(5)：338-344．

[3]邱玲.多通道经皮肾输尿管取石术治疗复杂性肾结石的护理[J].中华护理杂志，2003，38(7)：539-540.

[4]曹伟新.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2003.464．

[5]Teodorovich OV， Zabrodina NB， Dzhaber D， et al. Results of transculaneous nephrolithotripsy using the combined lithotriptor 2 in l Swiss Lithoclasl Master[J].Urologiia， 2002， 5:44-49.

（收稿日期：2008-03-05）

注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文

推荐访问:碎石机 弹道 超声 结石 护理

---