普外科围手术期和术后严重并发症的静脉营养观查

【摘要】 目的 总结了17年来应用静脉营养于普外科围手术期和术后严重并发症的治疗观察和经验。方法 ①水解蛋白和高渗葡萄糖溶液联合应用治疗术后多发性肠瘘；②单能源静脉营养（复方氨基酸和葡萄糖混合液）治疗坏死出血性胰腺炎；③双能源全合一静脉营养治疗重大手术后并发症33例：包括骶前感染、胰瘘、肠瘘、胆瘘、吻合口瘘、吻合口梗阻、术后肺部感染、心衰、肾衰等。此外还用于直肠癌、胃癌、复杂胆道手术、分流术、胰头癌或瓦特氏壶周围癌、重症出血性胰腺炎行引流术、结肠癌根治术、肠伤寒并多处穿孔肠吻合术、全结肠切除术等670例大手术的围手术期。经中心静脉插管117例，周围静脉586例。结果 严重大手术后并发症33例的救治成功率为90.90%（30/33），大手术前后静脉营养支持组中死亡率0.44%（3/670例）。围手术期死亡率为0.85%（6/703）。静脉营养期中并发症：中心静脉营养2例突发高热，另有数天的中度发热。停止静脉营养后发热消失。周围静脉营养组发生过敏反应69例，与输入液体含有杂质的多少有关。发生浅静脉炎97例，局部热敷治愈。结论 静脉营养有助于对并发症的病因进行治疗从而提高手术并发症的抢救成功，减少污染切口并促进切口愈合，可以按计划输入和吸收必需的营养物和热量，对伴发的水电解质紊乱更易于纠正。

【关键词】 静脉营养；围手术期；术后并发症

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.143 文章编号：1004-7484（2013）-08-4234-02

本院自1995年——2012年用静脉营养对普通外科大手术和术后严重并发症703例治疗，提示静脉营养是普通外科大手术成功和术后严重并发症治愈的基础和保证，是每一个普外科医生和营养师应掌握的知识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自1995年——2012年的703例成年患者，年龄18岁-86岁，平均53岁，男性482例，女性221例，普通外科大手术670例，术后严重并发症：33例。

1.1.1 静脉营养资料 静脉营养支持用于大手术前后670例：胰头癌或瓦特氏壶周围癌23例，其中行胰十二指肠切除术5例，胰体尾切除7例，胆囊空肠吻合术11例。胰腺假性囊肿空肠吻合术4例。胰管取石加胰管空肠大口型吻合术1例。肝切除术2例。胃癌147例：其中胃癌根治术132例，姑息切除加小肠造瘘术15例。胃十二指肠溃疡112例：胃十二指肠溃疡穿孔胃大部切除术81例；胃十二指肠溃疡大出血胃大部切除术21例。直肠癌根治术288例：其中乙状结肠脱出人工肛门成形术242例；Miles氏手术37例；Dixon术5例；Black-Barnes术4例。门静脉高压症46例：其中脾、肾静脉分流术32例；门腔静脉分流术5例；脾切除加胃底静脉结扎术9例。复杂胆囊手术5例。二次胆道手术3例。胆总管十二指肠吻合术4例。重症胰腺炎7例：其中出血性胰腺炎行手术引流2例。结肠癌根治术30例。肠伤寒并多处穿孔肠吻合术2例。全结肠切除术1例。腰部巨大腹膜后肿瘤1例。

1.1.2 静脉营养治疗术后严重并发症33例 水解蛋白和葡萄糖联合应用：[1]1988年肠伤寒患者一例。男性32岁。急诊手术示小肠有四处穿孔，其中两处为贯通穿孔。行肠切除和穿孔修补，术后7天拆线时伤口裂开，发现有一处小肠穿孔，立刻给以禁食，水解蛋白和葡萄糖联合应用行右锁骨下静脉穿刺查管静脉高营养。每日提供热量5040-10920KJ，静脉营养41天停止，小肠瘘愈合。余其它同期小肠瘘病员共9例，采用常规静脉营养效果不佳后，加用大量血浆和全血治愈。

1.1.3 单能源静脉营养 1995年应用复方氨基酸和葡萄糖混合液治疗坏死出血性胰腺炎1例，治疗21天患者痊愈出院。

1.1.4 双能源全合一静脉营养治疗重大手术后并发症31例[2-4] 胰十二指肠切除术后胰瘘1例于术后21天愈合，脾肾静脉分流术2例，分别于术后23，42天愈合。毕二式胃大部切除术后十二指肠残端瘘3例，分别于术后34，39，46天愈合。毕二式胃大部切除术后输出襻梗阻4例，经术前静脉营养支持治疗后，行手术切除原吻合口，重新行结肠前吻合治愈。毕一式胃大部切除术后输出襻排空障碍6例，平均23天愈合。全结肠切除术术后营养不良形成吻合口瘘，切口裂开1例术后56天死亡。全胃切除术后吻合口瘘1例，56天愈合。直肠癌骶前吻合术后并发严重骶前瘘感染11例，行禁食，静脉营养，平均43天愈合。直肠医源性破裂修补术后并严重肾功能受损和肺部感染2例，分别于术后48、54天痊愈。胆总管十二指肠吻合术后上消化道排空障碍2例，分别于术后34恢复和53天死亡。胆总管结石行探查及“T”型管引流术后18天拔管，引起拔管后胆汁性腹膜炎性腹膜炎1例，该病例同时合并糖尿病。术后42天死亡。

1.2 方法

1.2.1 经术中输血或补液，回房后循环系统稳定，全体病人当天给以禁食，全静脉营养。①非蛋白热量和氮的供给：根据患者术前营养状况，术前有无糖尿病及各种伴随疾病，手术大小、损伤破坏程度，术中的失血量多少，术后有无并发症的发生及对消化道影响的严重程度来调节供应量。作静脉营养支持。每日每公斤体重供热量80-122KJ，供氮0.15-0.22g，合并胰、胆、肠瘘，特别是尚有癌组织遗留者，其供热为每日每公斤体重168-210KJ，供氮0.36g。营养中的非蛋白质热量与氮的比例为420-620KJ：1g。非蛋白的能源中脂肪供能占40%-50%，葡萄糖占60%-50%。胰岛素用量为1单位：4g，如血糖过高需增加胰岛素用量为1单位：2g，消化液丢失量大时，应选用浓度较高的脂乳和氨基酸，以便腾出容量多补充平衡液或高滲氯化钠溶液等。②水、电解质、维生素和微量元素的供给：水每日2500-3600ml.K、Na为30-40mmol/4200（KJ.d），维生素C3.0g每日一次，10%的葡萄糖酸钙和硫酸镁10ml每周1次。

1.2.2 注射途径 通常开始以周围浅静脉注射为主，静脉注射三周以上者，易行锁骨下静脉穿刺，本文共114例行锁骨下静脉穿刺，余皆由周围浅静脉注射为主，全组病人均未输入浓度高于10%的葡萄糖。

2 结 果

术后重大并发症32例，多数出现1-3个器官功能障碍，静脉营养支持使并发症的病因治疗成功成为可能。救治成功率90.90%（30/33），死亡3例。死亡病例的死因与术式和病例的选择有关。大手术前后静脉营养支持组中2例死于术中出血。1例死于术后心功能衰竭，死亡率0.44%（3/670）。本组总死亡率为0.85%（6/703）。

静脉营养的并发症中心静脉营养2例突发高热，另有数天的中度发热。停止静脉营养后发热消失。周围静脉营养组发生过敏反应69例，与输入液体含有杂质的多少有关。发生浅静脉炎97例，局部热敷治愈。

3 讨 论

3.1 手术创伤使机体进入应激状态，手术越大，术后并发症越重，应激反应也越大。引起的代谢变化也越大。代谢的变化表现在以下四个方面：①分解代谢较正常多40-60%。②骨骼肌中的蛋白质分解代谢增加半倍至一倍，至尿素、肌苷和氨的丢失增多出现负氮平衡。蛋白质分解为氨基酸通过糖异生的方式为机体供能。机体的糖可增加一倍半至两倍。③应激时出现胰岛素抵抗，周围组织摄取和清除葡萄糖的作用降低。可出现糖尿现象。本组有相当大的一部分老年患者，有此类现象。④脂肪的氧化加速，通常为正常的两倍。术前的营养不良和术后2-5天不能进食可以导致营养的底物不足，重者细胞的ATP产量下降，细胞凋亡增加。而大手术后需要恰恰十分需要充足的营养底物。若再加上组织的灌注不良，细菌的毒素、细胞因子和炎性介质等的共同作用，容易引起器官功能障碍或衰竭。因此术后早期静脉营养可以防止细胞代谢障碍，支持器官和组织的结构和功能修复。同时参与免疫控制，后期可以加速组织修复和机体康复。

3.2 我们体会静脉营养可以维持细胞功能和内环境稳定，因此可以有下述优点：①对并发症的病因进行治疗。②促进切口愈合。③按计划输入和吸收必需的营养物和热量。④纠正水电解质紊乱。

参考文献

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[2] Bengmark S，Gianotti L.Nutrition support to prevent and treat multiple organ failure[J].World J Surg，1996，20：474.

[3] Cerra FB.Hypermetabolis，organ failure and metabolic support[J].World J Surg，1987，101：11.

[4] Shaw JHF，KOEA JB Metabolic basis for the management of the septic surgical patients[J].World J Surg，1993，17：917.

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